后路联合胸椎椎间孔后壁开窗和脊柱重建技术治疗复杂胸椎椎间孔病变

许国锋 周衡俊 马跃辉 潘德生 詹仁雅

后路联合胸椎椎间孔后壁开窗和脊柱重建技术治疗复杂胸椎椎间孔病变

许国锋 周衡俊 马跃辉 潘德生 詹仁雅

目的 评估后路联合胸椎椎间孔后壁开窗和脊柱重建技术治疗复杂胸椎椎间孔病变的可行性和安全性。 方法 对12例复杂胸椎椎间孔病变患者，采用后路联合胸椎椎间孔后壁开窗切除椎间孔病变，钉棒内固定技术（SRFT）重建脊椎稳定性。三维螺旋CT和MRI观察胸椎椎间孔病变切除程度及植骨融合脊椎内固定情况。结果 12例患者均通过该入路成功切除病变，切口一期愈合。12例患者均获随访，随访时间11～29（19.6±5.8）个月。根据三维螺旋CT和MRI复查，植骨一期融合，未发现病变复发和断钉、断棒、固定器械松弛或脊柱不稳定。结论 后路联合胸椎椎间孔后壁开窗和SRFT重建脊椎稳定性是治疗复杂胸椎椎间孔内病变的有效、可靠的方法，具有较好的脊柱稳定性。

胸椎 椎间孔 手术入路 内固定 重建

神经鞘瘤和神经鞘膜囊肿等是常见的胸椎椎间孔病变，多为哑铃型累及椎间孔内外。现代外科治疗复杂胸椎椎间孔病变不仅要求全切除肿瘤，而且要求保护好脊柱稳定性[1-3]。后路入路联合经椎间孔入路或经胸廓入路很难做到全切病灶，且常常破坏椎间关节突，导致脊柱不稳定[4-5]。很多学者报道过使用前路、后路或者经椎间孔入路治疗复杂颈椎/腰椎椎间孔病变[6-9]。胸椎椎间孔与颈椎/腰椎椎间孔有相似的解剖学特点，但又具有其特殊性：胸椎棘突是叠瓦状的，胸椎椎管非常窄，椎间关节突难以辨认，胸椎横突、肋骨对椎间孔有遮挡[10]。这些解剖特点不利于传统手术入路时辨认和暴露胸椎椎间孔。而后路联合胸椎椎间孔后壁开窗有利于充分暴露胸椎椎间孔和切除椎间孔病变。2013年11月至2015年6月笔者采用后路联合胸椎椎间孔后壁开窗切除椎间孔病变，并行钉棒内固定技术(SRFT)重建脊椎稳定性治疗本院收治的复杂胸椎椎间孔病变患者12例，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者12例，男8例，女4例；年龄28～72（45.6±14.4）岁。胸背部疼痛12例，伴上肢和病变以下感觉障碍6例，肢体乏力3例。所有患者均行MRI平扫+增强扫描及CT+三维重建，并术后病理检查确诊。其中哑铃型神经鞘瘤9例（2例存在椎弓根破坏），骨软骨瘤1例，神经鞘膜囊肿2例（其中1例为同一节段的双侧胸椎椎间孔神经鞘膜囊肿）。所有患者均无脊柱手术病史。

1.2 方法

1.2.1 体位及病变胸椎节段定位 患者气管插管全身静脉麻醉，俯卧位。根据术前CT/MRI显示的病变所在胸椎节段，术中C型臂X线机再次定位确认。

1.2.2 病变切除 胸背部正中直切口，切口长度及暴露范围包括能够暴露病灶相邻椎弓根螺钉的进钉点和病变的椎间孔以外。显微镜下继续以下操作。剥离椎旁肌暴露椎板，椎板切开的范围要求暴露肿瘤的上下极。然后使用高速磨钻打开胸椎椎间孔后壁，充分暴露椎间孔内侧和脊柱外侧。实性肿瘤行分块切除；囊性肿瘤作囊内切除减压后，先切除椎管内的肿瘤，再切除椎管外的肿瘤。对神经鞘膜囊肿，抽除囊液后次全剥离囊肿壁，并硬脊膜下探查神经根出口处，以自体脂肪组织覆盖神经根硬脊膜内出口处，并在附近硬脊膜缝合一针固定，再涂以生物蛋白胶防止脑脊液渗漏。

1.2.3 胸椎内固定重建脊柱稳定性 所有患者均重建脊柱稳定性。于病变节段上下相邻锥体使用SRFT重建脊柱，磨钻打磨椎板背面后骨粒植入融合相邻椎体。

1.2.4 术后处理及随访观察指标 常规使用抗生素预防感染。术后48h内拔除引流管，尽早恢复行走和锻炼。采用X线片和三维螺旋CT观察胸椎椎间孔和脊柱与植入的骨粒融合情况，以及钉棒、螺钉在位情况；MRI观察胸椎椎间孔病变切除程度及是否复发。

2 结果

本组患者均通过后路联合胸椎椎间孔后壁开窗术成功切除病变并重建脊柱稳定性。术后影像学检查确定胸椎椎间孔和脊柱重建效果满意。患者均无椎管内感染、切口裂开、脑脊液渗漏和使用SRFT导致的并发症，切口一期愈合。所有患者均获随访，随访时间11～29（19.6±5.8）个月。根据三维螺旋CT和MRI复查，植骨一期融合，未发现病变复发和断钉、断棒、固定器械松弛或脊柱不稳定。T1软骨瘤患者（病例1）影像学资料见图1，T10/T11双侧神经鞘膜囊肿患者（病例2）影像学资料见图2。

3 讨论

由于胸椎本身的解剖学和生物力学特点，胸椎很少发生退行性疾病，以前也有少量关于胸椎椎间孔病变的研究[10-11]。传统的后路入路可以暴露椎管内及外侧隐窝内病变，但当病灶为位于胸椎椎间孔内或向椎间孔外侵犯的复杂椎间孔病变时，该入路暴露欠理想。胸椎椎间孔内部分病灶有时可以使用成角的神经拉钩拖拽出来，难免会导致神经根损伤/脑脊液渗漏。胸椎椎间孔外的部分病灶可以通过联合经椎间孔入路来暴露，但是椎间关节突、横突、肋骨对病灶有明显阻挡。对于侵犯后纵隔的某些病变有时需要联合经胸入路才能切除病灶[10]。

图2 病例2（女，64岁，因背部及腹部束带状疼痛伴麻木10个月入院）影像学资料（a：术前影像，横断位M R I T2显示2个卵圆形高信号病灶位于双侧T10/T11水平椎间孔；b～c：左侧病灶向后纵隔延伸，椎间孔轻度扩大；d：术后矢状位C T显示双侧椎弓根钉进钉点和钉道满意；e：重建的胸椎椎间孔和脊柱与植入的骨粒融合良好；f：术后12个月，冠状位M R I T2显示双侧卵圆形病灶基本消失，远端留有部分小残腔）

虽然某些复杂的胸椎椎间孔病变可以通过后路联合椎间孔入路或经胸入路切除，但这种手术方法操作复杂并且全切肿瘤有一定难度[12-13]，手术效果也不是很满意。对于这类患者，后路联合胸椎椎间孔后壁开窗术具有显著的优势，尤其当病变紧邻胸椎椎间孔时更加适用。这种术式最主要的优势在于一个切口下全切肿瘤的同时重建脊柱稳定性，因此可以缩短整个手术的时间。病例1为T1椎体右侧根部复杂的环状病灶，累及C7/T1和T1/T2椎间孔。病变质地较硬及特殊的位置使得经椎间孔入路或经胸入路都不太现实。病例2为T10/T11水平双侧椎间孔内神经鞘膜囊肿。在封闭双侧T10神经根出口后，吸除双侧囊液可以解除神经根的压迫，但双侧椎间关节突有碍这一操作。2例患者均通过胸椎椎间孔后壁开窗达到了满意的手术效果。即使对于胸椎椎间孔外向侧方生长的较大病灶，也可以通过切除肋骨横突暴露病灶后切除。

复杂胸椎椎间孔病变选择后路入路手术时，首先需要精确定位病灶。根据术前CT/MRI显示的病变椎体节段，于切皮前和暴露椎板后采用C型臂X线机再次确认。切口长度应考虑到能够暴露病灶相邻椎弓根螺钉的进钉点。椎间孔开窗时使用高速磨钻是一种非常理想的工具，边磨边冲水以降温和清洁术野，充分暴露椎间孔内侧和脊柱外侧。

SRFT是脊柱外科常用的一种技术。后路联合椎间孔后壁开窗切除复杂胸椎椎间孔病变后，椎间关节突被破坏，会出现脊柱不稳定和脊髓受压。脊柱重建和骨性融合弥补了这种手术方法的不足。如果脊柱腹侧面完整，通常采用SRFT重建脊柱背侧。打磨椎体背侧后，将咬除的椎板及棘突做成颗粒状骨质重建胸椎椎间孔及融合相邻椎体。虽然SRFT可能会增加医疗费用，但该术式确实是一种快速、有效、可靠的重建脊柱的方法，在临床上对于复杂的胸椎椎间孔病变尤为适用。

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（本文编辑：陈丽）

读者·作者·编者

《浙江医学》对图表的要求

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本刊编辑部

Posterior approach combined w ith thoracic intervertebral foramen posterior wall opening and spinal reconstruction for complex thoracic intervertebral foramen lesions

XU Guofeng,ZHOU Hengjun,MA Yuehui,et al.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003, China

Thoracic vertebrae Intervertebral foramen Surgicalp rocedures Internal fixation Reconstruction

2017-05-04）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.16.2017-1024

310003 杭州，浙江大学附属第一医院神经外科（许国锋系在职研究生，现在东阳市人民医院神经外科工作）

马跃辉，E-mail：y h ma@z j u.ed u.cn

【 Abstract】 Objective To evaluate safety and feasibility of posterior app roach combined w ith thoracic interverteb ral foramen posterior wallopening and sp inal reconstruction for com p lex thoracic interverteb ral foramen lesions. Methods Twelve patients p resenting w ith comp lex thoracic intervertebral foramen (TIF)lesions were reviewed retrospec tively.These TIF lesions were removed w ith posterior app roach combined w ith TIF posteriorwallopening,and spine reconstruc tion was performed using the screw and rod fixation technique (SRFT).The removal of TIF lesions and sp inal reconstruction was investigated w ith three-dimensionalCTand MRI.Results The TIF lesions in allpatients were successfully removed w ith this app roach.Allwounds he aled p rimarily.Patients were followed up for 11～29 months w ith average of19.6±5.8months.Three-d imensionalCT and MRI showed thatallg rafts were Iperiod fusion.There were no recurrence of TIF lesions and no fixation loosening,b reaking or sp inal instability. Conclusion A posterior app roach combined w ith TIF posterior wall opening and sp inal reconstruc tion is a rap id, effec tive and reliab le method in the treatment of comp lex TIF lesions.This technique can p rovide total lesion resection w ith reconstructing spinalstability.