NISS对多发伤休克患者应激性溃疡的预测价值

罗小敏， 殷惠美

(1.武汉大学人民医院急诊科， 湖北 武汉 4300602.新疆维吾尔自治区博州人民医院重症医学科， 新疆 博乐 833400)

NISS对多发伤休克患者应激性溃疡的预测价值

罗小敏1， 殷惠美2

(1.武汉大学人民医院急诊科， 湖北 武汉 4300602.新疆维吾尔自治区博州人民医院重症医学科， 新疆 博乐 833400)

目的：探讨NISS(new injury severity score)对于多发伤休克患者应激性溃疡的预测价值。方法：回顾性分析2015年8月至2016年9月在重症医学科住院治疗的92例多发伤休克患者的临床资料，根据是否并发应激性溃疡将患者分为溃疡组20例和非溃疡组72例，比较两组在性别、年龄构成、休克程度、糖皮质激素应用、机械通气、手术治疗、NISS、ISS和APACHEⅡ评分各方面的差异，对相关因素进行logistic回归分析，对独立危险因素进行ROC曲线分析其对应激性溃疡的预测价值。结果：两组患者在性别、年龄构成、糖皮质激素应用和手术治疗比例各方面差异无统计学意义(P>0.05)，而在休克程度和机械通气比例方面差异具有统计学意义(P<0.05)。溃疡组患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ评分分别为29.00±5.26、26.25±5.48和18.10±4.29，非溃疡组分别为23.32±4.04、21.72±3.74和15.42±3.73，溃疡组3项评分均分别高于非溃疡组，差异具有统计学意义(P<0.01)。Logistic 回归分析显示仅NISS评分是应激性溃疡的独立危险因素。NISS预测应激性溃疡的ROC曲线下面积为0.825，其最佳截断值为26.5，对应敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为85.0%、77.8%、51.5%和94.9%。结论：NISS是多发伤休克患者发生应激性溃疡的独立危险因素，预测应激性溃疡具有较高的准确性。

多发伤； 休 克； 应激性溃疡； 新损伤严重度评分

多发伤患者强烈的应激反应常常引起胃肠功能障碍，而休克及其复苏过程可导致胃肠粘膜缺血缺氧性损害和再灌注损伤，严重者可出现应激性溃疡大出血或穿孔。多发伤休克患者如果并发应激性溃疡，无疑会对患者病情产生严重不利影响，延长住院时间，增加病死率。新损伤严重度评分(new injury severity score, NISS)是评估多发伤伤情和预后的重要指标。我们回顾性分析了2015年8月至2016年9月在新疆博州人民医院重症医学科住院治疗的多发伤休克患者并发应激性溃疡与NISS和其它多种临床因素的相关性，旨在探讨NISS在预测多发伤休克患者并发应激性溃疡方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2015年8月至2016年9月间在新疆博州人民医院重症医学科住院治疗的成年(年龄≥18岁)多发伤休克患者92例，其中，男57例，女35例，年龄18～73岁，平均(43.5±16.2)岁。根据致伤原因可分为：车祸伤62例，高处坠落伤23例，其它7例。根据主要致伤部位可分为：以头颈部为主32例，以胸腹部为主41例，以脊柱、骨盆和四肢为主19例。根据致伤机制分为钝性创伤85例和穿透伤7例。根据是否并发应激性溃疡将患者分为溃疡组20例和非溃疡组72例。应激性溃疡纳入标准：伤后2周内出现以下情况之一：①患者出现呕血、便血、呕吐物或大便潜血试验阳性；②胃肠减压引流出咖啡色胃液；③内镜检查发现消化道出现多发性糜烂、溃疡[1]。应激性溃疡排除标准：①既往有消化性溃疡、消化道肿瘤病史者；②近期口咽腔及胃肠道有创操作史(如拔牙或扁桃体手术、胃镜或肠镜检查)；③存在血液吞咽入消化道可能者(如颅底骨折、颌面部外伤)；④存在胃肠道损伤者。

1.2 方法:患者入院后完善相关检查，在明确诊断基础上进行NISS和ISS评分，在入院24h内完善急性生理和慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)评分。所有患者根据病情评估分别行急诊手术、择期手术或保守治疗。检测指标包括以下方面：①患者一般特征，包括性别、年龄和休克程度；②治疗因素，包括糖皮质激素应用、机械通气和是否接受手术治疗；③APACHE Ⅱ评分；④创伤评分，包括NISS和ISS。

2 结 果

2.1 两组患者性别、年龄、休克程度、糖皮质激素应用、机械通气及手术治疗各因素的比较:溃疡组与非溃疡组患者在性别、年龄、糖皮质激素应用和手术治疗比例方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，而在休克程度和机械通气比例方面的差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者性别年龄构成休克程度糖皮质激素应用及机械通气各因素的比较

2.2 两组患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ评分的比较:溃疡组患者NISS、ISS和APACHE Ⅱ评分均高于非溃疡组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者NISS评分ISS评分和 APACHE Ⅱ评分的比较

2.3 应激性溃疡相关因素的Logistic回归分析:休克程度、机械通气、NISS、ISS和APACHE Ⅱ评分均与发生应激性溃疡相关，对这些因素进行Logistic回归分析，结果显示仅NISS是发生应激性溃疡的独立危险因素(Wals=4.761，P=0.029)(表3)。

表3 应激性溃疡相关因素的Logistic回归分析结果

2.4 NISS预测应激性溃疡的ROC曲线分析:绘制ROC曲线。NISS预测应激性溃疡的ROC曲线下面积为0.825 (95% CI: 0.707～0.943，P<0.01)，NISS评分预测应激性溃疡的最佳截断值为26.5，其敏感度为85%，特异度为77.8%，约登指数为62.8%，阳性预测值为51.5%，阴性预测值为94.9%。

3 讨 论

严重创伤及休克可引起机体强烈的应激反应，交感神经极度兴奋，内脏血管收缩，导致胃、十二指肠黏膜血流灌注不足和缺血、缺氧性损害，而休克复苏时的再灌注亦可加重胃肠黏膜的损伤。随着各种抑酸药物等药物在临床上的大量预防性应用，应激性溃疡相关并发症较前明显下降。然而，研究显示：抑酸药物的不恰当预防性应用除了会增加患者经济负担外，还可能增加一系列严重并发症诸如肺炎、肠道感染、骨质疏松和间质性肾炎等风险，因此，临床上我们应该选择应激性溃疡高危人群进行针对性地合理预防[2]。

本组研究单因素分析结果显示，多种临床因素均与多发伤休克患者应激性溃疡相关，包括患者休克程度、机械通气、NISS、ISS和APACHEⅡ评分。其它研究表明，除了严重创伤和休克外，某些治疗措施，如糖皮质激素应用、机械通气和手术等，均可能成为促进应激性溃疡发生的重要因素[3]。APACHEⅡ评分作为一种较为科学客观的评分系统，已在世界范围内广泛应用于评估各类危重病患者病情严重程度及预后。高玉松等研究发现，重型颅脑损伤患者APACHEⅡ评分越高，应激性溃疡出血首次发生时间越早、出血量越大、持续时间越长、死亡率越高，表明APACH Ⅱ评分与应激性溃疡的发生和严重程度密切相关[4]。损伤严重度评分(injury severity score, ISS)是基于简明损伤定级标准(abbreviated injury scale, AIS)建立的一种评估多发伤严重程度的指标。ISS 将身体分为6个区域，从中选出三个受伤最严重的区域，再从中选出每一区域 AIS 最高值，三个 AIS 最高值的平方和即为 ISS 得分，分值范围1～75，其值越高，反映伤情越重[5]。临床应用中，ISS 评分存在明显不足之处，如对于身体某一区域存在两处或以上严重创伤的患者，ISS 仅计算其中一种创伤，而忽略了其他严重创伤，因此可能低估患者伤情严重程度。另外，ISS 将不同区域 AIS 得分相同损伤的严重程度视为等同[6]，如某创伤患者上肢伤 AIS 得分为 4，头部伤 AIS 得分为 4，两者 ISS 得分均为 16，但显然这两种创伤对患者病理生理和预后的影响存在差异。NISS 由 ISS 衍生而来，与后者的区别在于前者直接计算创伤患者三个最严重损伤的AIS值的平方和，而不考虑对身体区域的划分，这一改变一定程度上克服了ISS的上述局限性。本研究中，Logistic回归分析结果显示仅NISS是应激性溃疡的独立危险因素(Wals=4.761，P=0.029)。对于这一情形，我们考虑可能由于这些临床因素自身之间存在一定相关性，尤其是NISS和ISS之间，各因素共线性的存在降低了某些指标的检验效能。但无论如何，该结果表明在众多临床因素中NISS与患者应激性溃疡的相关性更为密切。NISS预测应激性溃疡的ROC曲线下面积为0.825，表明具有较高的准确性。

本研究也存在一些不足之处。创伤部位是应激性溃疡的重要影响因素，由于本组研究对象为多发伤患者，部分患者多部位创伤均很严重，故本研究中未分析创伤部位与应激性溃疡的关系。另外，糖皮质激素应用和手术均影响应激性溃疡的发生，本研究中统计学结果显示溃疡组与非溃疡组使用激素比例(40%vs.26.4%,P=0.237)和手术治疗比例方面的差异(85%vs.69.4%,P=0.167)均无统计学意义，这可能与本研究样本量相对较小有关。有鉴于此，本研究中NISS在多发伤休克患者应激性溃疡中的预测价值还有待于设计更科学的多中心、大样本量研究加以证实。

[1] 任喜颂,陈燕芳.泮托拉唑应用于预防创伤后应激性溃疡的临床价值[J].世界华人消化杂志,2015,23(7):1145～1148.

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[3] Preslaski CR, Mueller SW, Kiser TH, et al. A survey of prescriber perceptions about the prevention of stress-related mucosal bleeding in the intensive care unit[J].Clin Pharm Ther,2014,39(6):658～662.

[4] 高玉松，罗新名，张亚东，等.APACHEⅡ评分在重型颅脑损伤后上消化道应激性溃疡出血中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(3):179～180.

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[6] Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, et al．Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system[J].Injury,2004,35(4):347～358.

Predictive Value of New Injury Severity Score in StressUlcer of Shock Patients with Multiple Trauma

LUOXiaomin,etal

(RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiWuhan430060,China)

Objective:To explore the predictive value of new injury severity score (NISS) in stress ulcer of shock patients with multiple trauma. Methods: Clinical data of 92 ICU shock patients suffered from multiple trauma were retrospectively reviewed between August 2015 and September 2016. The patients were divided into two groups with either stress ulcer present (20 cases) or absent (72 cases). Some clinical characteristics were compared between two groups. Multivariate logistic regression and receiver operating characteristic curve (ROC) were performed to identify independent risk factors of stress ulcer and the predictive accuracy. Results: The difference in shock degree and mechanical ventilation were statistically significant between two groups (P<0.05), while that in gender, age, ratio of glucocorticoid usage or operative treatment between two groups didn't reach significant level (P>0.05). The scores of NISS, ISS and APACHE Ⅱ were obviously higher in the stress ulcer group than non-stress ulcer group (29.00±5.26 vs.23.32±4.04, 26.25±5.48 vs.21.72±3.74 and 18.10±4.29 vs.15.42±3.73, respectively, P<0.05 for all). Multivariate logistic regression analysis showed that only NISS was correlated with the incidence of stress ulcer. The area under the cure for NISS was 0.825 by ROC analysis. The best boundary value of NISS was 26.5 with the sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values of 85.0%, 77.8%, 51.5% and 94.9%, respectively. Conclusions: NISS is an independent risk factor for stress ulcer in shock patients suffered from multiple trauma. NISS can predict stress ulcer with a good accuracy in this population.

Multiple trauma; Shock; Stress ulcer; New injury severity score

1006-6233(2017)08-1326-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.026