被忽视的女性冠心病

王有国

心血管疾病是我国女性位居第一位的死因，但尚未得到足够的关注。本文对女性冠心病的特点加以概述，以便基层医生及大众更好地理解与男性冠心病的差异，有利于诊治和预防。

女性冠心病3大特点

发病率低是假象 既往认为除了老年女性，各年龄段女性冠心病的发病率均低于同年龄段男性。其实不然，造成其发病率低于男性的重要原因可能是漏诊。女性冠心病患者被漏诊的原因包括多个方面，尤其是老年女性绝经后，常出现植物神经功能紊乱，容易干扰冠心病的诊断，导致漏诊。因此，女性冠心病发病率低可能是假象。

临床症状不典型 女性冠心病患者的临床症状不典型，心肌缺血阈值范围个体差别大，往往胸痛程度轻，持续时间较长，很少有典型心绞痛表现。对于急性冠状动脉综合征（ACS）患者，男性常以心绞痛为主要症状，多表现为胸部压榨性剧痛；而女性的症状多不典型，常为背痛、气短、疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心。

发病机理有差异 以往认为不管男性或女性患者，发生心绞痛的原因均为冠状动脉狭窄，导致冠状动脉血流量和心肌耗氧量不平衡。但越来越多的病理结果显示，在急性心肌梗死人群中，男性多发生斑块破裂，女性则更加容易发生斑块侵蚀。男性猝死的发生主要是由于斑块破裂，而在年轻女性则主要是斑块糜烂。这也是男性较多为ST段抬高性心肌梗死和猝死，而年轻女性较多为心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的原因之一。

冠心病：性别不同，诱因不同

1.年龄因素 女性心血管疾病多发生在45岁以后。45岁以前，由于雌激素的保护作用，女性心血管疾病的患病率显著低于男性，但绝经期雌激素分泌量减少，女性心血管疾病的患病率逐年升高，60岁以上患病率明显升高，与男性无显著差异。一般来说，45岁以后的男性和55岁以后的女性患病风险大幅提高。

2.家族遗传因素 近年来，大量的研究证实心血管疾病的家族聚集现象，而且有研究表明，女性心血管疾病患者的家族聚集现象高于男性。

3.高血压 大量流行病学资料已证实，血压升高是冠心病的独立危险因素。我国一项“上海女性健康研究”共纳入74942名40～70岁的女性，随访5年，结果发现：收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压均与全因死亡率和心血管疾病（包括脑卒中和冠心病）病死率显著相关，尤其收缩压和平均动脉压。各级高血压均与冠心病病死率升高显著相关，血压控制者病死率低于未控制者。值得关注的是，血压在正常高值者病死率显著升高。

4.糖尿病 流行病学研究证实，糖尿病是引发女性心血管疾病独立且最重要的危险因素，糖尿病患者的心血管疾病患病率是普通人群的2～4倍；与男性相比，糖尿病可能给女性带来更大危害，糖尿病女性患心血管疾病的风险较男性高，患冠心病的风险女性为3～7倍，男性为2～3倍，且女性糖尿病患者心肌梗死死亡率更高。女性对高血糖更加不耐受，在低于糖尿病診断标准的血糖水平，女性较男性更容易发生冠心病。另外，2型糖尿病较1型糖尿病危险性更大，因为2型糖尿病女性患者常伴有肥胖、高血压及血脂异常。

5.血脂异常 研究证实，动脉粥样硬化的首要危险因素是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低，且血脂水平在绝经后女性可出现轻度变化（HDL-C水平下降，而LDL-C水平则呈相反趋势），这可能与雌激素的保护能力减弱有关。多数研究表明与男性相比，低水平的HDL-C是预测女性心血管疾病风险的更重要因素。

6.肥胖 肥胖是心血管疾病的独立危险因素，是导致高血压、血脂异常和糖尿病等多个心血管疾病的重要原因。肥胖对血管的损伤机制是促使内皮功能失调，血管僵硬，最终形成动脉粥样硬化。生理绝经妇女体重指数（BMI）增大，特别是内脏脂肪也会增加，这将导致心血管疾病风险增加。通过适当的体力劳动来控制绝经妇女的BMI过度增长，将有助于预防心血管疾病的发生。

7.吸烟 吸烟可大大增加女性的患病风险。吸烟女性心肌梗死的发病风险是非吸烟女性的6～9倍。最新一项权威荟萃分析显示，女性吸烟者较男性吸烟者心血管疾病相对风险比高约25%。

女性冠心病诊断3注意

以往，医学界对女性心血管疾病的特点关注不足，忽视了女性心血管疾病诊疗的特殊性。由于冠心病的病理生理机制存在一定的性别差异，根据以男性为主的临床研究结果制定的诊疗指南，也许并不适合女性患者，影响了女性冠心病患者及时有效的诊断和治疗。

1.冠心病一般分5种类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型和猝死型，诊断金标准是心肌酶异常。严格说它是心肌坏死的标志物，对隐匿型和心绞痛型意义不大，而女性冠心病恰恰隐匿型偏多，用此标志物作诊断标准，可能是女性冠心病容易漏诊的原因之一。另一种标志物缺血修饰清蛋白（IMA），目前认为是评价心肌缺血的标志物，或对女性冠心病诊断更有意义。

2.女性冠心病患者冠状动脉造影显示的冠状动脉病变率往往低于男性患者。冠状动脉造影未见明显狭窄的女性患者，血管内超声（IVUS）检查约80%存在冠状动脉内斑块病变，且常为多发性病灶，这些斑块虽不影响血流，但在负荷试验时表现出了缺血的证据如ST段压低、心肌灌注缺损或心室壁运动异常，可能是由于冠状动脉痉挛或微血管内皮功能障碍，导致冠状动脉储备降低，也有可能为心肌代谢异常引起。同时，女性患者伴有更多的微小血管结构损伤如微小栓塞等，而非阻塞性但不稳定的小斑块破裂继发血栓形成是患者发生急性冠脉综合征（ACS）最重要的机制，尤其是伴糖尿病的女性冠心病患者，更易出现易损斑块破裂继发血栓形成。这可能直接导致女性冠心病患者漏诊率高，也是这部分患者预后较差的原因之一。

3.情绪因素对诊断的意义值得重视。女性情感更为丰富细腻，情绪压力较大对于女性较男性更具杀伤力。焦虑和抑郁是最为常见影响心血管疾病的精神疾患，是心血管疾病预后的独立预测因素。心肌梗死和糖尿病的女性患者较男性更易合并抑郁症。荟萃分析显示，女性糖尿病患者抑郁发生率是非糖尿病女性患者的2倍，女性冠心病抑郁患者长期死亡率增加84%，有抑郁情绪的女性更容易体验心绞痛。所以，诊断女性冠心病患者时，一定要把精神情绪因素考虑进去。endprint