追踪检查法在多重耐药菌医院感染管理中的应用

王联丽，金培蓉，蔡亚萍

(浙江省东阳市人民医院，浙江东阳 322109)

追踪检查法在多重耐药菌医院感染管理中的应用

王联丽，金培蓉，蔡亚萍

(浙江省东阳市人民医院，浙江东阳 322109)

总结追踪检查法在多重耐药菌医院感染管理中的作用。成立追踪检查小组，制订追踪检查标准，并对检查后存在的问题进行改进。实施追踪检查后临床医护人员、医技科室人员、保洁及陪护中心人员对多重耐药菌的相关知识考核合格率、手卫生依从率明显提高，对多重耐药菌感染患者防控情况明显改善，医院的多重耐药菌感染率构成比降低。

多重耐药菌；医院感染；追踪检查法

追踪检查法是近年来国际医院评审中应用的一种方法，是2006年美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International,JCI)导入的新的评价方法，包括个案追踪和系统追踪[1]。追踪检查法强调以患者为中心，通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否为高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的管理方法[2]。多重耐药菌(multi-drug resistant organism，MDRO)因其感染的复杂性和难治性，易引起医院感染暴发流行[3]，给医院感染管理带来了空前的压力和困难，已成为国际领域关注的焦点[4]。为了进一步加强MDRO医院感染预防与控制，本院于2015年1月引入追踪检查法，经过1年多的实践，MDRO管理措施得到了较好地落实，院内传播也得到较好控制。现报告如下。

1 方 法

1.1 成立追踪检查小组 由医院感染管理科、医教科、护理部及临床科室院感监控员组成追踪检查小组。追踪检查小组成员均接受过追踪检查法理论和实践培训，且熟悉MDRO患者管理流程。

1.2 制订追踪检查标准 追踪检查小组根据《加强多重耐药菌管理的相关通知》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》[5]及本院2015年1月修订的《多重耐药菌患者外出检查、治疗流程》《多重耐药菌患者管理制度》等制订MDRO追踪评价表。追踪检查方法：医院感染管理科从细菌室获取MDRO感染患者信息→患者所在临床科室开出检查申请单→电子预约→到医技科室检查→返回临床科室，按这一过程进行跟踪检查，在访查过程中，确认MDRO感染患者管理过程中存在的潜在问题，进一步扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，再深入追查有疑问的部分。

1.3 追踪检查实施 追踪检查小组成员每月追踪检查至少1例MDRO患者。每年在临床科室与医技科室间开展1次MDRO感染患者外出检查预案演练，追踪检查小组成员跟踪检查，通过演练发现问题，及时修订管理制度及流程。

1.4 追踪检查后改进 对检查中发现的问题，进行整改。对全院职工进行MDRO相关知识培训，强化全院医护人员对MDRO管理意识。除了院感监控员对本科室内部流程进行质量监控外，医院感染管理科专职人员定期(每月1次)和不定期(每周多处)到临床科室对流程实施情况进行检查督导，平时检查发现的问题及时反馈给科室主管或院感监控员，季度检查发现问题扣科室质量分，并与绩效挂钩。

2 效果评价与结果

2.1 评价方法

2.1.1 各部门员工 MDRO相关知识考核合格率 临床医生护士考核内容：MDRO诊断标准，如何判断MDRO是定植、污染还是致病，MDRO的合理治疗，MDRO医院感染预防与控制技术，MDRO感染患者外出检查治疗流程，医院感染暴发预警流程等。医技人员考核内容：MDRO的危害，MDRO管理制度及预防、控制技术，手卫生等。后勤人员(包括保洁员、陪护中心人员)的考核内容：手卫生、MDRO感染患者废物处置等。试卷满分100分，80分为合格，合格率=合格人数/考核总人数×100%。

2.1.2 危急值记录比率 查临床科室接到细菌室确诊患者为MDRO感染危急值报告后是否及时登记。危急值记录比率=危急值及时登记数/危急值报告数×100%。

2.1.3 隔离措施落实率 细菌室检查内容：是否在电子检验报告单上备注红色字“××细菌为MDRO。病区检查内容：病历夹上是否贴有蓝底黑字的接触隔离标识；MDRO感染患者床边是否挂有快速手消毒液，诊疗器械是否专用，是否有专用黄色医疗垃圾袋；陪护人员是否知晓接触隔离的基本措施。医技科室检查内容：是否知晓MDRO感染患者检查处置流程，MDRO感染患者到本科室检查前是否接到电话通知(交接制度)，是否执行接触隔离措施，检查完成是否及时登记。隔离措施落实率=检查隔离措施实际落实数/隔离措施应落实数×100%。

2.1.4 MDRO医院感染构成比 MDRO医院感染是指按照《医院感染诊断标准(试行)》[6]，符合医院感染的患者，病原学诊断为MDRO感染。由医院感染管理科和临床科室共同确定为MDRO医院感染患者数/总的MDRO患者数×100%。

2.1.5 手卫生依从率 检查临床科室、医技科室医护人员及陪护人员的手卫生情况，手卫生依从率=观察人员中实际手卫生次数/观察人员中应手卫生次数×100%。

2.2 结果 以2012年1月至2014年12月为追踪检查法实施前，2015年1月至2016年3月为追踪检查法实施后，统计追踪检查法实施前后各项数据并进行比较。

2.2.1 追踪检查法实施前后各部门MDRO相关知识考核比较 见表1。

表1 追踪检查法实施前后各部门MDRO相关知识考核比较%(构成比)

2.2.2 追踪检查法实施前后临床科室对MDRO感染患者防控情况比较 见表2。

2.2.3 追踪检查法实施前后各部门手卫生依从率比较 见表3。

表3 追踪检查法实施前后各部门手卫生依从率比较%(构成比)

3 体 会

多年来，国际上一直致力于寻找切实有效的MDRO防控方法，研究管理—护理—医疗等多领域措施的有效性，并提出了多层次防控的理念。Backman等[7]曾对79篇关于MDRO防控的综述文章进行探讨，提出单个因素的干预对MDRO的防控作用较弱，而多项干预措施共同实施可以有效降低感染率。通过使用追踪检查法对MDRO感染患者进行规范化管理，从系统中各个环节得到信息、发现问题，以准确实施行动计划，达到持续质量改进，提高了全院职工对MDRO相关知识认知度，提高医务人员、保洁员及陪护中心人员的手卫生依从性，有效增强MDRO医院感染预防措施的落实，提高管理效能。本研究结果显示，实施追踪检查后临床医护人员、医技科室人员、保洁及陪护中心人员对MDRO的相关知识考核合格率明显提高，手卫生依从率明显提高，对MDRO感染患者防控情况明显改善，而MDRO医院感染率构成比明显降低，说明实施追踪检查法可有效促进对MDRO的监测与管理，控制MDRO的院内传播，保障患者医疗安全。

[1] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京:人民军医出版社,2013:3.

[2] 王革.追踪方法学在护理质量评价中的应用[J].中国护理管理学,2011,11(12):68-69.

[3] 李海兰,汪能平,张亚莉,等.疑似医院感染暴发的控制与预防[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5247-5249.

[4] 李六亿,贾会学,贾建侠,等.综合医院多重耐药菌医院感染控制效果的研究[J].中华医院感染学杂志,2011,21(20):4306-4308．

[5] 中华人民共和国卫生部.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)[Z].2011-01-26.

[6] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[Z].2001-11-07.

[7] Backman C,Taylor G,Sales A,et al.An integrative review of infection prevention and control programs for multidrug-resistant organisms in acute care hospital;a socio-ecological perspective[J].Am J Infect Control,2011,39(5):368-378.

王联丽(1973-)，女，本科，副主任护师，医院感染管理 科主任.

2017-04-12

R197.323.4

：C

：1671-9875(2017)09-0987-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.025