99mTc-硫胶体不同注射体积在乳腺癌前哨淋巴结定位中的对比分析

陆晓聆，袁慧瑜,4，曹天野,4，李永霞，马光，卢麟俊,4，潘禾戎，杨忠毅,4，程竞仪,4，章英剑,4

1. 复旦大学附属肿瘤医院核医学科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

2. 复旦大学生物医学影像研究中心，上海 200032；

3. 上海市质子重离子医院核医学科，上海 201315；

4. 上海分子影像探针工程技术研究中心，上海 200032

·专题论著·

99mTc-硫胶体不同注射体积在乳腺癌前哨淋巴结定位中的对比分析

陆晓聆1,2,3，袁慧瑜1,2,3,4，曹天野1,2,3,4，李永霞1,2,3，马光1,2,3，卢麟俊1,2,3,4，潘禾戎1,2,3，杨忠毅1,2,3,4，程竞仪1,2,3,4，章英剑1,2,3,4

1. 复旦大学附属肿瘤医院核医学科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

2. 复旦大学生物医学影像研究中心，上海 200032；

3. 上海市质子重离子医院核医学科，上海 201315；

4. 上海分子影像探针工程技术研究中心，上海 200032

袁慧瑜，复旦大学附属肿瘤医院核医学科主管护师、药物临床试验机构核医学专业研究护士、放射性药物质控化学师。负责护理、临床研究质量控制和放射性药物质量分析。2004年从事核医学工作，并参加护理和科室管理工作，并先后取得GCP培训证书和核医学化学师资质。已经在国内外核心期刊上发表论文8篇，其中第一作者3篇。

目的：探讨99mTc-硫胶体(sulfur colloid，SC)用于早期乳腺癌前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检术的最适注射体积。方法：选择原发性乳腺癌(T1～2N0M0)、乳房为中小型-致密型患者150例，按99mTc-SC注射体积不同分为0.5、1、1.5 mL 3组(每组n=50)，术前1 d瘤周深部两点法注射(37 MBq/点)，2 h后SPECT显像。比较3组患者腋窝SLN (axillary SLN，ASLN)及内乳SLN (internal mammary SLN，IM-SLN)显像检出率。结果：各组总检出率、ASLN检出率和IM-SLN检出率分别为：96%(48/50)、94%(47/50)、74%(37/50)，90%(45/50)、82%(41/50)、68%(34/50)，52%(26/50)、32%(16/50)、18%(19/50)。总SLN和ASLN检出率在0.5 mL与1 mL组之间无统计学差异，但0.5 mL与1.5 mL组之间有统计学差异(P=0.001和0.004)；IM-SLN检出率在0.5 mL组与其他两组之间有显著性差异(P＜0.05)。各组注射疼痛评分分别为3.34±1.02、4.58±1.31和5.06±1.42，疼痛持续时间分别为(3.82±1.64)、(6.00±4.48)和(6.58±4.77)min。0.5 mL组疼痛评分、持续时间显著弱于其他两组(P＜0.001)。结论：在中小型-致密型乳房患者中，示踪剂注射体积仅为0.5 mL/点即能获得较好的SLN检出率，且对定位IM-SLN有一定优势；同时小体积注射伴随较少的疼痛感，改善了患者舒适度。

乳腺癌；前哨淋巴结显像；注射体积；疼痛

2012年，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)乳腺癌诊治指南[1]明确指出，前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可为乳腺癌提供精确分期和减少腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)带来的各种手术并发症[2]，应成为临床腋窝淋巴结阴性患者行腋窝处理的标准治疗模式[3]。能发现淋巴异常引流和高质量定位前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)的淋巴显像(lymphoscintigraphy，LSG)示踪技术，已在SLNB中广泛应用，但迄今为止尚未达成共识[4]。研究证实，示踪剂注射体积在SLN显像中具有十分重要的意义[5]。在欧美国家示踪剂注射体积有时需达16 mL[6-7]，适当增加注射体积可增加内乳SLN (internal mammary SLN，IM-SLN)的显像检出率[5]。本研究继续以99mTc-硫胶体(99mTcsulfur colloid，99mTc-SC)为示踪剂，特别针对我国女性普遍的中小型-致密型乳房，通过比较不同注射体积所测得的腋窝SLN (axillary SLN，ASLN)和IM-SLN检出率、患者疼痛评分及持续时间，探讨99mTc-SC用于这一人群早期乳腺癌SLN定位的最适注射体积，以期达到注射体积与国人乳腺大小、致密度相适宜，从而制订规范的SLN显像注射方案。

1 资料和方法

1.1 患者资料

选取2015年8月—2016年3月空心针组织学确诊、临床分期为T1-2N0M0、于复旦大学附属肿瘤医院行SLNB的单发原发性乳腺癌住院患者150例，平均年龄41.7岁(23～56岁)。入组标准：① 中小型乳房；② 乳房张力＜2.5 (站立位和垂直俯卧位的乳房高度差，单位：cm)；③胸围差(乳头最高点胸围与乳房下缘胸围之差)＜9.6 cm[8]；④ A、B罩杯文胸号型(FZ/T73012—2004《文胸》标准)；⑤ 钼靶提示中多量腺体。排除标准：① 炎性乳腺癌；② 多中心乳腺癌；③ 超声检查肿块≥3 cm；④ 新辅助化疗后；⑤ 既往有腋窝手术史；⑥ 影像学提示淋巴结或脏器转移；⑦ 孕、哺乳期患者；⑧ 病灶距离腋窝、内乳或乳头较近，需单点注射者；⑨ 假体植入者。检查前签署知情同意书。

1.2 分组及注射技术

按注射体积不同，随机均分3组：0.5 mL/点、1 mL/点、1.5 mL/点，放射性活度为37 MBq/点，用0.9% NaCl溶液稀释至所需体积。3组均予瘤周水平两点(内、外侧各一)垂直深度约1.5 cm的乳腺实质内深部注射。

1.3 疼痛评级标准

采用数字疼痛评分法(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)[9]评估痛感：让患者根据自身疼痛程度在0～10个数字中挑选，于注射后即刻评分，并记录疼痛开始至完全消失所需的时间。

1.4 显像剂

由北京欣科思达医药科技有限公司提供SC试剂盒。抽取 1～2 mL99m锝过酸钠溶液，放射性活度约350 MBq/4人，注入 A 瓶后混匀。抽取B 瓶 1.5 mL液体，注入 A 瓶后混匀。将 A 瓶置入沸水中加热1 min，取出后室温放置10 min。从 C 瓶中抽取 1.5 mL液体，注入A 瓶后摇匀，即制备成99mTc-SC。药物分析：用体积分数85%甲醇溶液和新华1号滤纸层析法测定标记率和24 h稳定性，用MALVERN NanoSight NS300粒径动态测定器测定标记结束3 h后的胶体粒径大小。

1.5 淋巴结显像

所有患者均于注射后2 h行平面显像，有下列情况者加做断层显像：① SLN放射性活度明显低于毗邻的次级LN；② 内乳、腋窝区以外的SLN显影；③ 疑似示踪剂表面污染。显像设备为美国GE公司的Discovery NM/CT 670型SPECT/CT仪。平面显像采集180 s，矩阵256×256，放大倍数1.0；断层显像矩阵128×128，透射采集3 min，发射采集18.5 min，衰减校正后同机图像融合；由两名有经验的核医学科医师共同阅片，以图像中距离注射点“最近”的放射性热点为显像所示的SLN。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 显像剂99mTc-SC质量

溶液pH值6.5～7.5，放射性纸层析法测得99mTc-SC 标记率＞95%，稳定性＞24h(n=3)(图1)。H2O中平均粒径为(114.1±30.0) nm，浓度为1.32×109particles/mL (图2)。

图1 24 h内显像剂99mTc-SC在血清溶液中的体外稳定性测试

图2 在H2O中测定制备后3 h的99mTc-SC粒径大小

2.2 临床资料

150例患者显像结果均符合影像学质量要求，即无检查区域皮肤放射性污染、无甲状腺游离Tc放射性显示。单纯平面显像150例，断层显像11例。患者临床资料之间无显著差异(P＞0.05) (表1)。

2.3 淋巴显像结果

150例患者的显像结果表明，SLN和ASLN总体检出率在0.5 mL与1 mL组之间无统计学差异，但在0.5 mL与1.5 mL组之间有显著性差异；IM-SLN检出率在0.5 mL组与其他两组之间有显著性差异(P＜0.05) (表2、图3)。

2.4 疼痛评级

3组患者疼痛评分、疼痛持续时间均有显著差异(P＜0.05) (表3)。

表1 患者临床资料

表2 LN检出率的比较

图3 0.5 mL组乳腺前哨淋巴结SPECT/CT断层定位

表3 疼痛评级

3 讨 论

SLNB技术开展的关键是SLN定位。临床研究已显示了放射性示踪法行SLNB的高准确率和灵敏度。但在技术层面，如显像剂类型，注射部位、深度、体积及显像时机等尚无统一标准[10-11]。其中，注射体积因受不同质地乳腺组织所形成的不同组织压力的影响，一直未有定论。近年来，围绕此因素进行的研究较多，范围波动于 0.1～16 mL[6-7]之间，基本讨论都建立在淋巴解剖学和生理学基础上。Gillies[12]等认为，随着注射体积增大，局部组织静水压逐渐增高，当大于淋巴管腔内压时，内皮小孔间隙拓宽，利于示踪剂进入淋巴管。本研究团队曾报道[13]过100～200 nm SC在有限观察时间内50%显像为阴性；加大显像剂体积后，在压力作用下较小的粒子快速进入淋巴结，为显像提供了机会。但过大体积(即过大压力)形成的高组织间隙压，抑制了内皮小孔开放，示踪剂转运困难，因为不符合生理性转运方式，反而降低显像阳性率[5,11]。此外，高压力致使示踪剂在局部组织间隙扩散，注射弥散带扩大，特别在使用瘤周注射法时，当肿瘤临近腋窝或内乳区，核素示踪“光芒四射效应”形成干扰区，给淋巴显像和术中γ探测带来了干扰[6,11]。近年来，趋向小体积注射的研究中(最小至0.1 mL/点)，虽有ASLN高检出率的报道[6,14-15]，但IM-SLN的检出率低。原因可能是IM-SLN显像受注射深度、局部注射压力[16]及其自身特性(淋巴引流量仅25%，相对较少，实际位置个体差异大)的影响，从而使IM-SLN示踪具有一定难度。目前，针对IM-SLN的治疗主要为内乳区放疗，考虑到内乳区照射的心脏毒性[17]，准确定位IM-SLN、精确设定照射野有利于缩小照射面积，减少不必要的心血管损伤。因此，理想的乳腺癌SLN显像应同时至少显示腋窝及内乳两个区域的SLN。

本研究针对我国女性普遍的中小型-致密型乳房，通过比较不同注射体积发现，小体积(0.5 mL/点)定位SLN可获得令人满意的显像效果(96%)，与近10年来国内外多项研究结果一致[18-20]。特别在IM-SLN的定位上获得了52%的检出率，高于Noushi等[21]报道的39%。分析原因可能为：① 注射压力与乳腺致密度相适宜。一方面，0.5 mL注射体积在中小型-致密型乳房中能产生“恰好”的组织张力，促进毛细淋巴管内皮小孔增宽，示踪剂易向深部淋巴管弥散。另一方面，小体积不破坏淋巴引流的生理平衡，示踪剂颗粒在自然状态下持续转运，吸收扩散相对完全，但显影时限多在2 h以上。② 乳腺腺体实质内深部注射。IM-SLN主要收集乳腺深部的淋巴液，深部注射法有利于显示IM-SLN，相比表浅的皮下注射，有不可替代的优势[22-23]。乳腺腺体实质注射的空间远大于皮下注射，此为大体积组实验设计的依据。Giammarile等[11]描述了在有限的皮下组织范围内，SLN检出率随注射体积上升而下降；而在相对宽阔的乳腺实质空间内，SLN检出率在一定范围内随注射体积上升而上升。③邻近效应(proximity effect)[24]亦可解释。即乳房较小时，肿块与胸壁的距离较近，示踪剂走行较短的距离即可到达深部淋巴管，从而使IM-SLN易于显影。④ SLNB的准确性与操作者的学习曲线相关。操作者的方法与经验积累对准确识别SLN有直接影响[2]。笔者认为，99mTc-SC的制备和注射明显影响SLN的显像效果，因此本科室指定一名专职化学师和护士分别操作，在此前按科室标准操作常规获得数十例学习并熟悉。

本研究大体积组(1.5 mL/点)的总检出率(74%)明显低于本团队前期报道的93.3%[13]，且有悖于上述提及的注射空间理论。原因可能为本研究中为小而致密的乳房，相比大而疏松的乳房，会产生更高的组织液压，当压力逐渐升高达峰值后，反而使内皮小孔关闭，示踪剂转运困难，导致显像率下降。

放射性示踪剂在注射时局部组织会产生明显的疼痛感，随着注射张力的增加，疼痛感显著增加[25]。本研究中，0.5 mL组无论在疼痛评分亦或疼痛持续时间上，均明显弱于其他两组。大体积注射适用于大乳房或老年人，两者组织密度均较低。因此，在临床实际操作中，护士注射SLN示踪剂前应对受检者进行乳房条件评估，合理选择与乳腺密度、大小相适宜的注射体积是获得优质显像效果的必要准备。

值得一提的是，SLN显像是一种显示放射性示踪剂从肿瘤区域引流到SLN的显像，能同时显示常规引流与变异引流区域的SLN，为外科医师于术中辨认提供了解剖参考[26]。当SLN存在一定程度的转移时，放射性粒子截阻能力降低，下一站淋巴结放射性相对增高，术中探测时易误判为SLN。本团队曾报道有13.7%的SLN放射性活度低于第2个淋巴结，其中证实85.7%存在转移[27]。因此，平面显像遇此情况时，还应进行断层图像融合，以鉴别是SLN还是淋巴管。这也是本研究进行淋巴显像时，仅以图像中引流途径上距离注射点“最近”的放射性热点判定为SLN，而非“最浓聚”的原因。

本研究仅针对中小型-致密型乳房条件进行探讨，为完善SLN显像标准操作常规提供了参考，也为总结疏松型、大乳房淋巴显像打下了基础。

综上所述，在中小型-致密型乳房中，采用乳腺实质内深部注射法，0.5 mL/点注射体积在获得高ASLN阳性率的同时，亦有较好的IM-SLN检出率，还减轻了患者检查疼痛感。

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Comparative analysis of different injection volumes of99mTc-sulfur colloid for sentinel lymph node detection in early-stage breast cancer

LU Xiaoling1,2,3, YUAN Huiyu1,2,3,4, CAO Tianye1,2,3,4, LI Yongxia1,2,3, MA Guang1,2,3, LU

Linjun1,2,3,4, PAN Herong1,2,3, YANG Zhongyi1,2,3,4, CHENG Jingyi1,2,3,4, ZHANG Yingjian1,2,3,4
(1. Department of Nuclear Medicine，Fudan University Shanghai Cancer Center；Department of Oncology，Shanghai Medical College，Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Center for Biomedical Imaging, Fudan University, Shanghai 200032, China;3. Department of Nuclear Medicine, Shanghai Proton and Heavy Ion Center, Shanghai 201315, China; 4. Shanghai Engineering Research Center of Molecular Imaging Probes, Shanghai 200032, China)

Objective:To investigate the optimal injection volume of99mTc-sulfur colloid (SC) for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer.Methods:A total of 150 early-stage breast cancer patients (T1-2N0M0)(small-medium sized,dense breasts) were enrolled in the study. All patients were given deep injection of99mTc-SC in two peritumoral points (37 MBq/point) one day before operation, and assigned to three groups (0.5 mL, 1 mL and 1.5 mL) according to injection volume (n=50 each group). SPECT was performed 2 h post injection. The detection rates of axillary SLN (ASLN) and internal mammary SLN (IMSLN) by lymphoscintigraphy in all groups were compared.Results:The overall SLN detection rates were 96% (48/50 ) in 0.5 mL group, 94% (47/50) in 1 mL group and 74% (37/50) in 1.5 mL group; ASLN detection rates were 90% (45/50), 82% (41/50) and 68%(34/50), respectively; IM-SLN detection rates were 52% (26/50), 32% (16/50) and 18% (9/50), respectively. There was no significant difference in the overall SLN detection rate and ASLN detection rate between groups 0.5 mL and 1 mL. But there was significant differences between groups 0.5 mL and 1.5 mL (P=0.001 and 0.004). For IM-SLN detection rate, there were statistical difference between 0.5 mL group and other two groups (P＜0.001). Injection pain scores were 3.34±1.02, 4.58±1.31, 5.06±1.42, and pain duration were (3.82±1.64), (6.00±4.48) and (6.58±4.77) min from lower volume group to higher volume group. Group 0.5 mL had lowest injective pain score and shortest pain duration in three groups (P＜0.001).Conclusion:0.5 mL/point is the optimal injection volume in small-medium sized dense breasts, with higher SLN detection rate and higher sensitivity in IM-SLN localization. Less injection volume could decrease the pain and improve the comfort degree.

Breast cancer; Sentinel lymph node lymphoscintigraphy; Injection volume; Pain

YUAN Huiyu E-mail: yuanhuiyu10@2008.sina.com

R445.5

A

1008-617X(2017)03-0193-06

2017-05-31）

袁慧瑜 E-mail：yuanhuiyu10@2008.sina.com