1例反复发生室速植入ICD患者的护理

董凌玲　吴洁

室性心动过速，简称室速（VT），是临床常见的心血管系统急症之一，是一种起源于心室，具有自发性连续3个或3个以上并且频率>100次/min的期前收缩而组成的心律。本科室2015年9月收治1例反复发作室速植入行埋藏式自动除颤复律器（ICD）的患者，现报道如下。

1臨床资料

患者，男性，67岁，因无明显诱因下出现心悸，伴胸闷、气喘，感肢体乏力，查心电图：室性心动过速，急诊予以利多卡因、电复律、可达龙等治疗后心律转复为房颤心律，拟“室性心动过速；风湿性心脏病；心房颤动；心功能Ⅱ级；风湿联合瓣膜病（二尖瓣）、主动脉瓣置换术后”于2015年9月22日收住入院，患者既往有“风湿性心脏病”30余年，1996年行“主动脉瓣置换术”、2006年行“二尖瓣置换术”，有房颤病史，平素口服地高辛、华法林、倍他乐克、卡托普利等药物，有“脑梗死”病史，未留有后遗症，有“青霉素、头孢、左氧”药物过敏史，入院时患者神志清楚，T 36.5 ℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 132/85 mmHg，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5 cm，心率97次/min，律不齐，脉搏短绌，心电图：阵发性室性心动过速，电轴左偏，乳酸脱氢酶1019 U/L，CKMB 24 U/L，凝血功能PT 22.2 s，INR 1.97，APTT 48.8 s，D-D聚体0.61 μg/ml，TSH 9.78，尿常规示隐血（++），红细胞48.0/μl，白细胞10.0/μl，胸部CT示慢性支气管炎表现，右肺下叶钙化灶，心影增大；肝脏多发囊肿可能，左肾结石。超声心动图示二尖瓣及主动脉瓣位机械瓣置换术后，机械瓣功能正常。9月26日晨患者出现心悸、意识模糊，心电监测示室速，予电除颤后心律转复为房颤心律，并予利多卡因、艾司洛尔药物治疗。动态心电图：心房颤动，室性逸搏，最长R-R 1712 ms，频发室性早搏时呈三联律、室早成对。复查乳酸脱氢酶897 U/L，CKMB 18 U/L，钾3.51 mmol/L，INR 2.36。9月29日、10月3日患者再次发生室速，予电复律后转复为窦性心律。10月6日行埋藏式自动除颤复律器（ICD）植入术，术后T 37 ℃， P 76次/min，R 18次/min， BP 130/70 mmHg，10月8日患者突发心悸、头晕，感知ICD放电，程控显示室颤心律，ICD自动除颤一次，查体P60次/min，R 18次/min，BP 120/62 mmHg，医嘱予胺碘酮泵入，加用倍他乐克、贝那普利口服，10月10日患者病情平稳，停用胺碘酮，钾4.46 mmol/L，INR 1.22，10月18日INR 2.20，乳酸脱氢酶343 U/L患者出院。

2护理

2.1合理安置患者

病房当班护士接到急诊收治患者电话后，应意识到患者病情的凶险，准备好抢救室的病床，抢救室内备有抢救车、除颤仪、心电监护仪，安放中心供氧装置，告知医生。患者到达病房后，急诊护士和病房护士详细交接，病房护士做初步处置，通知医生。

2.2做好抢救准备

除颤仪、心电监护仪等各种仪器随时处于备用状态，蓄电池充满电，护士应熟练掌握仪器的使用，抢救车内药物、各种抢救物品的放置，各种药品的作用、剂量及使用注意事项。抢救车作封条管理，每周定人检查，每次使用后要及时补充用后的物品、药品，以便随时拿取。

2.3着重病情观察

有效、及时的病情观察可加大抢救的成功率。该患者发室速前均有心悸、头晕等症状，护理人员要引起重视，要正确识别心电监测预警信号：长Q-T期间、异常J波、ST抬高呈R波、T波异常高尖或电交替、U波明显增高或倒置，立即通知医生，一旦出现室速或室颤，应立即除颤。该患者共除颤五次，能量为200 J，除颤后要注意观察有无电击而导致的各种心律失常、栓塞、局部皮肤灼伤、肺水肿等并发症。要有效的控制室速的发生，还要预防各种诱因，如心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱，尤其是电解质紊乱，当血钾浓度<3.0 mmol/L，易发生室速或室颤。文献报道有患者甚至血钾浓度不能<4.0 mmol/L，否则易发生室颤[1]。因此，要加强血钾浓度的监测，根据医嘱使用排钾、保钾利尿剂，保持血钾浓度的平衡，并鼓励患者进食含钾丰富的食物，维持血钾浓度在4.0～5.0 mmol/L。

2.4熟知药物使用

该患者电除颤后使用胺碘酮、β受体阻滞剂控制心室率，胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，通过延长心肌细胞动作电位时程，减慢心房、心室内的传导，增加冠脉血流，减少心肌耗氧，维持心肌输出量，是治疗快速心律失常的首选药物之一，β受体阻滞剂与胺碘酮联用，可明显提高患者的生存率，显著改善预后。使用过程中为保证药效，使用泵严格控制药物剂量、速度，并单独静脉通道，加强观察患者的心率、心律、血压，注意观察有无慢性心律失常、低血压的发生。该患者既往有风心病、房颤病史，并发体循环栓塞是慢性房颤极为重要的并发症，应重视和坚持抗凝治疗，使INR维持在2～3，并注意观察患者有无出血现象。

2.5加强手术护理

ICD可作为不可逆原因的持续性多形性室速/室颤的初始治疗[2]。10月6日患者行ICD植入术，术前护理人员做好术前宣教，讲解手术相关知识，解除患者思想顾虑，查看手术皮肤情况，备皮，保持局部清洁，术前抗生素按时使用，保证静脉通道的畅通。术后持续心电监测，观察患者的心律、心率、血压等，打开心电监测仪中心率设置中的起搏开关，注意患者的自身心电信号和起搏信号，并关注患者主诉，及时发现室速/室颤，加强伤口的观察，观察手术切口有无渗血、红、肿，患侧肢体有无肿胀，协助肢体功能锻炼，防止出血、感染、电极脱位等并发症。

2.6注重基础护理

该患者自9月22日入院后一直卧床休息，因此防压疮、防肺部感染、床上的功能锻炼显得尤为重要，在告知患者卧床休息重要性的同时，也要做到定时翻身，床上肢体主动锻炼，鼓励患者在床上做力所能及的事情， 如吃饭、洗漱。术后病情平稳后，逐步加强患者的自理能力，为下床做准备，防止患侧肢体过度制动。

2.7关注患者心理

该患者生病多年，并且在1996年、2006年二次行瓣膜置换术，丧失劳动能力，经济负担较重，患者及家属都产生了焦虑的心理，患者在发生室速/室颤时，有心悸、头晕等症状，伴有濒死感，使得患者产生了恐惧心理，交感神经兴奋，心肌耗氧增加易诱发室速/室颤，因此，派遣有工作经验、沟通能力强护理人员护理患者，需充分理解患者，关心安慰患者及家属，给予心理支持、疏导，稳定情绪，降低室速/室颤发生的可能性，同时使用镇静剂，减轻患者的应激反应。

3讨论

室性心动过速是一种比较凶险的心律失常，需要及时医治，心室率≤100次/min的非持续或持续（>30 s或需急救措施的）室速会造成严重的后果，需认真对待[3]。医护人员应掌握室速/室颤的相关知识[4]，早期识别并及时干预，可大大提高抢救的成功率。ICD作为室速的治疗方法之一，已普遍用于临床，做好患者术前、术后的护理，可缩短患者的出院天数，重返正常的生活，改善生活质量[5]。

参考文献：

[1]杜子军.陈漠水，吴淼.12例电风暴患者的处理体会[J].海南医学，2011，22（3）：67.

[2]曹克将.室性心律失常专家共识要点讲读[J].中国乡村医药，2016，12（23）：26-27.

[3]唐闽.室性心律失常专家共识要点解读[J].家庭医学，2016（10）：12-13.

[4]曹东来，李畅，王义龙，等.埋藏式心脏复律除颤器植入患者室性心动过速电风暴的临床特点[J].上海交通大学学报，2016，36（12）：243-247.

[5]胡燕，田巨龙.QT间期延长时起搏触发尖端扭转室性心动过速一例[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2012，26（6）：560-560.编辑/李桦endprint