呼吸系统炎症性肌纤维母细胞瘤的诊断与治疗

张 鑫 郭志华 李京沛 黄伟哲

呼吸系统炎症性肌纤维母细胞瘤的诊断与治疗

张 鑫 郭志华 李京沛 黄伟哲

目的 探讨呼吸系统炎症性肌纤维母细胞瘤(IMT)的病因、临床诊断治疗方法及预后, 提高对本病的认识。方法 回顾性分析19例呼吸系统IMT患者的临床资料, 总结诊断及治疗方法, 观察预后情况。结果 经手术治疗患者术后均平稳恢复, 病理检查均未发现淋巴结转移；所有患者均随访,随访时间6个月~6年, 无肿瘤复发或转移征象。2例患者确诊时已是晚期, 保守治疗, 随访2年内死亡。19例患者经穿刺活检或术后病理及免疫组化检查均符合IMT、Vimentin均为阳性、平滑肌肌动蛋白(SMA)有15例为阳性(15/19)、ALK基因阳性有8例(8/19)。结论 呼吸系统IMT是少见的低度恶性肿瘤, 明确诊断主要依靠病理及免疫组化检查；治疗以手术切除为主, 少数晚期患者可辅以化疗或靶向治疗。

炎症性肌纤维母细胞瘤；呼吸系统；外科手术

炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一种发病率较低的中间性或低度恶性(偶有转移)纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤, 有局部复发倾向, 较少发生转移；IMT可发生于头颈、躯干、内脏及四肢软组织, 但以肺、气管、支气管等部位较多［1］。IMT多次复发后则可能导致恶变,患者预后与肿瘤细胞生长的活跃程度及出现坏死灶有关［2］。IMT的病因至今仍未完全清楚, 也有研究［3］认为部分病例发生于手术、创伤或炎症以后, 提示IMT起初可能是人体对损伤的一种异常或过度的反应, 直至最终发展成肿瘤, 其影像学及临床表现均与恶性肿瘤有部分相似之处, 正确地认识疾病的本质及发展过程该疾病的临床治疗有重要参考作用。本文回顾分析本院胸外科2011年1月~2017年1月收治的19例气管、支气管、肺IMT的临床及病理特征, 占同期气管、支气管、肺部恶性肿瘤的0.26%(19/7382), 现将其诊断、治疗及预后情况进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院胸外科2011年1月~2017年1月收治的19例IMT患者, 男8例, 女11 例, 年龄8~69岁, 平均年龄33.9岁。病程0.5~12个月, 平均病程2.7个月。其中16例患者临床表现以咳嗽、咳痰、发热、气促、痰中带血为主要特点, 3例无任何不适症状, 为体检发现。

1.2 治疗方法 3例行纤维支气管镜(纤支镜)下肿瘤切除术, 4例行全肺切除+纵隔淋巴结清扫术, 3例行气管肿瘤切除+隆突重建术；2例行支气管袖状肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术, 5例行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术, 2例行化疗治疗。19例患者的临床资料见表1。

表1 19例患者的临床资料

2 结果

2.1 治疗结果 经手术切除或纤支镜下气管肿瘤摘除术的患者术后均平稳恢复, 术中及术后未出现并发症, 无围手术期死亡病例, 病理检查结果均为IMT, 病理镜检可见大量致密的肌纤维母细胞增生, 并有炎细胞浸润, 主要为浆细胞、淋巴细胞, 中性粒细胞、嗜酸粒细胞也可以见到。手术中清扫的淋巴结未见转移瘤。所有患者均随访, 随访时间6个月~6年,无肿瘤复发或转移征象。2例患者确诊时已是晚期, 予化疗保守治疗, 随访2年内死亡。

2.2 免疫组化结果 所有患者经手术切除或CT引导下穿刺活检, 病理诊断为IMT, 19例患者的病理免疫组化结果：Vimentin均为阳性(19/19), 平滑肌肌动蛋白(mooth muscle actin, SMA)有15例为阳性(15/19), Desmin有4例为阳性(4/19),S100有4例为阳性(4/19), CK表达均为阴性。ALK基因免疫组化阳性8例(8/19), 其中有1例就诊已是晚期, 穿刺活检查组织基因突变检查发现K-ras Gly12 Cys突变阳性。

3 讨论

IMT是一种病因不明、少见而独特的间叶性肿瘤, 可发生于身体各部位, 如头颈、躯干、内脏及四肢软组织, 但多见于呼吸系统［4］；曾被称为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿、炎症性纤维肉瘤及组织细胞炎性假瘤等。呼吸系统的IMT占所有肺部肿瘤的0.04%~1.20%［5］, 本病的男女发病比例无明显差异, 多发生于儿童和青年, 成年人也常见［6］。肺、气管、主支气管至段支气管均可有炎性肌纤维母细胞的发生, 临床症状无特异性, 病变发生于气管支气管的患者症状多表现为干咳、气促, 少数病例可有血丝痰, 而病灶位于主支气管至段支气管的患者还可合并有阻塞性肺炎及肺不张的表现。这与本组研究病例相符合, 本组呼吸系统IMT病例中, 占所在科室同期呼吸系统肿瘤的0.26%(19/7382), 其中发生于气管4例、主支气管5例、肺叶支气管5例、肺段支气管以下及肺组织5例。有研究表明［7］呼吸系统IMT多呈膨胀性推压式生长, 可见假包膜, 少数呈浸润性生长, 其浸润性相对较弱, 但复发者则多呈分叶状或不规则, 边界不清；影像学上多数肿瘤表现为孤立性肿块, 部分肿瘤有分叶及侵及脏层胸膜等表现, 故难以将其与肺恶性肿瘤鉴别, 目前对IMT的诊断尚无特异方法, 对其确诊需依靠病理组织学检查及免疫组化证实。有报道［8］认为呼吸系统IMT要与低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(low grade myofibroblasticsarcoma, LGMS)相鉴别,2002 年WHO将LGMS 作为一种独立的类型, 与IMT归入中间性(偶有转移)纤维母细胞/ 肌纤维母细胞肿瘤, 在影像检查方法LGMS 与IMT的MRI特征相似, 不易区分, 但LGMS较IMT的侵袭性强, LGMS 无包膜, 多呈浸润性生长, 易侵犯邻近的脂肪、纤维或肌肉组织。

手术切除是目前治疗呼吸系统IMT 的最有效方法, 有研究表明［9］IMT是一种真性肿瘤, 与先前“炎性假瘤”的观点不同, 认为该肿瘤具有潜在恶性, 因此, 在患者身体条件许可的情况下, 可适当扩大手术切除范围。本组IMT患者中,3例行纤维支气管镜(纤支镜)下肿瘤切除术, 4例行全肺切除+纵隔淋巴结清扫术, 3例行气管肿瘤切除+隆突重建术；2例行支气管袖状肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术, 5例行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术, 2例行化疗治疗。当IMT病灶发生于气管时, 可优先考虑气管镜下的介入治疗；发生在气管的IMT行支气管镜下切除治疗, 安全性较高, 既能降低外科手术风险及并发症的发生, 又可减轻患者家庭经济负担。本组3例气管内IMT患者均在纤支镜下治疗。有文献报道［10］,少数发生呼吸系统以外的IMT患者应用皮质类同醇和非甾体类消炎药治疗后可消退。2001年Coffin等［11］报道了47例IMT进行ALK与p80基因的检测, 其中40例行ALK免疫组化检测有17例阳性(36%)、16例p80基因阳性(34%), 19例行ALK荧光原位杂交检测9例阳性(47%)；ALK阳性的IMT病例有45%复发, ALK阴性者只有20%的复发率［12］； 提示ALK异常表达和ALK基因重排具有病理组织学诊断和鉴别诊断意义。IMT的预后与病变部位、ALK 蛋白表达或融合突变等有一定关系, 因此, 对IMT病变的ALK基因检测可为肿瘤的靶向治疗提供帮助, 对于晚期无法手术治疗者, 如果有存在ALK基因检测阳性者, 可试用ALK抑制剂治疗［13,14］。本组1例晚期的肺IMT病例, 行病灶穿刺活检做相关基因检测时, ALK基因检测阳性, EGFR18、19、20、21外显子突变阴性, K-ras Gly12 Cys突变阳性, 这提示对部分晚期的呼吸系统IMT患者, 做常见的驱动基因突变检查, 可为选择化疗或靶向治疗提借帮助。

综上所述, 呼吸系统IMT是一种发病率较低的中间型或低度恶性间叶性肿瘤, 少数具有复发和转移的潜能, 明确诊断主要依靠病理及免疫组化检查；治疗以手术切除为主, 少数的晚期患者可辅以化疗或靶向治疗, 所有IMT患者手术后应长期跟踪随访。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.19.018

2017-08-22］

510120 广州医科大学附属第一医院胸外科(张鑫郭志华 李京沛)；汕头大学医学院胸外科(黄伟哲)