腰膝酸软是否为类风湿关节炎肝肾不足证关键指标的临床研究

李院魏+娄玉钤

【摘 要】目的：探讨腰膝酸软是否为类风湿关节炎肝肾不足证关键指标，并探讨其临床应用意义。

方法：将河南风湿病医院类风湿关节炎数据库（HFRA数据库）中收录的409例患者按有无腰膝酸软分为腰膝酸软组和无腰膝酸软组。并采用SPSS 19.0软件分析2组在关节表现及关节外表现方面的区别与联系。结果：腰膝酸软患者占总数的30%（122/409）。劳累加重、活动减轻、生气加重、胀痛、遇冷痛增遇热痛减、沉痛、酸痛、全身乏力、神倦懒动、心烦、听力下降、畏寒肢冷、多梦、休息后乏力减轻、失眠、口苦、五心烦热、低热、月经色暗、大便稀溏、心神不宁、肢体麻木、少气懒言、头晕、耳鸣、盗汗、心慌、视力减退、口黏膩、咽干、口淡不渴、活动后乏力加重、易感冒、眼干、头重如裹、食后腹胀、发热时间不定、声低、肢体水肿、动则气喘、鼻干、渴不欲饮、遇冷痛增遇热痛减等表现腰膝酸软组多于无腰膝酸软组，在这些表现中，虚证方面较多，同时湿邪、瘀血、气滞也较为突出；而无腰膝酸软组仅固定痛较多。结论：腰膝酸软应该是类风湿关节炎肝肾不足证的关键表现；腰膝酸软组比无腰膝酸软组病情相对深重。

【关键词】 关节炎，类风湿；腰膝酸软；无腰膝酸软；肝肾不足证；HFRA数据库

中医治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）取得疗效的关键是对病情的准确辨证。中华中医药学会为了统一目前对RA中医辨证论治的混乱状况，汇集全国中医风湿界顶级专家制定了《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》，共将RA分为8个证型，各个证型各有其主症和次症，就肝肾不足证而言，腰膝酸软为其主症，头晕、耳鸣、盗汗为其次症。本文就此进行了深入的研究，以探讨腰膝酸软是否为RA肝肾不足证的关键表现，并探讨其临床应用意义。

1 病例来源

本研究的病例来源于河南风湿病医院RA数据库（HFRA数据库）[1]，该数据库收录了自2013年4月至2016年7月在本院就诊的符合纳入标准的409例RA患者的一般资料、关节表现及关节外表现等信息。纳入的患者均采用美国风湿病学会（ACR）1987年颁布的RA分类标准[2]。该数据库从调查表内容的收集到调查内容的录入与核对，均由专业医师完成。

2 方 法

2.1 分组与研究方法 将409例患者按有无腰膝酸软分为腰膝酸软组和无腰膝酸软组。将2组所涉及的关节表现及关节外表现的频数及构成比分组列表进行比较。

2.2 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，不符合正态分布以中位数与全距表示；计数资料计算频数及构成比，2组间比较采用χ2检验。证候分析采用主成分分析、因子分析、聚类分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 腰膝酸软组共122例，男13例，女109例；年龄22～79岁，平均（51.34±10.61）岁；病程3～528个月，中位数144个月。无腰膝酸软组共287例，男40例，女247例；年龄17～78岁，平均（52.05±11.16）岁；病程2～480个月，中位数156个月。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

3.2 关节表现及关节外表现 HFRA数据库中共收录409例RA患者，涵盖关节表现及关节外表现共88项，依统计学要求，样本量为变量的5～10倍，删除频数 < 20的变量，剩余变量为82个，符合要求。2组之间变量的频数及构成比见表1至表3。

3.3 主成分分析、因子分析、聚类分析 腰膝酸软组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.388 < 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间相关性弱，不适合因子分析的统计学方法，无法进行下一步聚类分析。无腰膝酸软组KMO和Bartlett的检验可得取样足够的Kaiser-Meyer-Olkin度量值为0.587 > 0.5，Sig值为0.000 < 0.005，表明原始变量之间存在相关性，适合主成分分析及因子分析的统计学方法，可进行下一步聚类分析。无腰膝酸软组变量经过相关矩阵分析及最大四次方值法旋转后，选取值 > 0.3的变量，得出30个公因子，将该组得出的公因子采用Ward法+ Euclidean矩阵+ Z得分进行聚类分析。

与临床相结合，无腰膝酸软组以聚4类较为合适，具体聚类结果如下：①F18游走痛、固定痛，F23渴喜冷饮，F11僵痛、动则汗出，F21鼻干、眼干，F4月经先期、月经量少、月经色暗、月经有块；②F3口干、咽干、心慌、咽痛、口苦、口黏腻，F15盗汗、肢体麻木，F20酸痛；③F2生气后加重、自汗、心烦、健忘、易怒、抑郁，F19食后腹胀、肢体水肿，F22纳少、痰多，F25活动后加重、颧红，F10热痛，F7听力下降、耳鸣、面色萎黄、食冷腹泻，F29沉痛，F6全身怕风怕冷、畏寒肢冷、四肢不温，F14胆怯、心神不宁、小便黄、大便干、唇甲暗红；④F1神倦懒动、全身乏力、休息后乏力减轻、活动后乏力加重，F9劳累后加重、低热、渴不欲饮，F8遇冷痛增遇热痛减、阴雨天加重，F27肌肤局部发暗，F17失眠、多梦、易感冒，F24昼轻夜重、大便稀溏，F5活动后乏力、头重如裹、五心烦热、发热时间不定，F26口唇淡白，F13胀痛、活动后减轻、头晕、视力减退，F16口淡不渴、渴喜热饮、动则气喘，F28凉痛、刺痛、夜尿频多，F12患病后体质量减轻、少气懒言、声低，F30闭经。

3.4 2组有差异的临床表现 通过对2组中的相同变量制订四格表资料，并运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析整理，将2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现汇总。见表4。

通过对表1至表3中2组间差异有统计学意义（P < 0.05）的临床表现对比可知，①劳累加重、活动减轻、生气加重、胀痛、遇冷痛增遇热痛减、沉痛、酸痛、全身乏力、神倦懒动、心烦、听力下降、畏寒肢冷、多梦、休息后乏力减轻、失眠、口苦、五心烦热、低热、月经色暗、大便稀溏、心神不宁、肢体麻木、少气懒言、头晕、耳鸣、盗汗、心慌、视力减退、口黏腻、咽干、口淡不渴、活动后乏力加重、易感冒、眼干、头重如裹、食后腹胀、发热时间不定、声低、肢体水肿、动则气喘、鼻干、渴不欲饮，腰膝酸软组>无腰膝酸软组；②固定痛，腰膝酸软组<无腰膝酸软组。endprint

4 讨 论

RA患者中腰膝酸软组病患占总数的30%（122/409）。从聚类分析的统计结果可以看出，腰膝酸软组原始变量之间相关性明显较弱，不适宜运用因子分析的统计学方法，无法进行下一步的聚类分析，说明腰膝酸软组本身就可能是一类独立证候的患者。此与作者前期研究发现的“游走性疼痛的RA”[3]、生气后更重的RA[4]可能原本就是一个独立的不可再次分割的证候一样。无腰膝酸软组的原始变量之间存在相关性，可以进行因子分析的统计学方法，可继续下一步聚类分析，并与临床相结合，以聚4类较为合适。从表4差异有统计学意义的43个临床表现中可以看出，腰膝酸软组神倦懒动、休息后乏力减轻、劳累加重、全身乏力、听力下降、心烦、畏寒肢冷、失眠、多梦、五心烦热、低热、心神不宁、肢体麻木、少气懒言、头晕、耳鸣、盗汗、心慌、视力减退、活动后乏力加重、易感冒、声低、动则气喘等肝肾不足表现明显多于无腰膝酸软组；而无腰膝酸软组仅固定痛较多。现代中医学称RA为“尪痹病”，汉代医圣张仲景最早认识到本病与其他“痹症”的不同之处，他所著《金匮要略》中称之为“历节风”，曰“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……，故曰历节。”指出肝肾不足证是RA发病的根本原因。结合以往的研究，作者认为，“腰膝酸软”应该是RA肝肾不足的关键表现。

对腰膝酸软这一组患者，从表4的统计学结果中我们可以看出，在差异有统计学意义的结果中，的确出现了和肝肾不足有关的劳累加重、生气加重……动则气喘、头晕、耳鸣、盗汗、心慌、视力减退等腰膝酸软组明显高于无腰膝酸软组的临床表现，且同时从有统计学意义的43个临床表现中可以看出，腰膝酸软组患者的胀痛、遇冷痛增遇热痛减、沉痛、畏寒肢冷、月经色暗、口黏腻、咽干、眼干、头重如裹、食后腹胀、肢体水肿、鼻干等湿邪、瘀血、气滞也较为突出。RA虚实夹杂是很多名老中医的普遍认识[5]，笔者前期的研究也表明，RA属于虚、实（包括风、寒、湿、热、燥邪及瘀血、痰浊、气滞）夹杂及寒、热错杂的一种复杂疑难风湿病[3，6-9]。从以上的统计学结果中也可以看出，本次研究结果与之是一致的。所以，对于腰膝酸软组的RA患者，在描述其肝肾不足表现时，不能只提及一些肝肾不足的症状，而不提湿邪、瘀血、气滞表现；在治疗时更不能千篇一律的只注重滋补肝肾，必须抓住“虚邪瘀”基本病机，准确辨证论治[10]。笔者早期的研究认为，痹病患者“虚、邪、瘀三者，某一项为主者较易治，某两项较明显者较难治，其三项均较明显者最为顽固难治”[11]。因此，有腰膝酸软的RA患者治疗更为困难，因为这组患者多形成虚、邪、瘀三方面胶着难解的顽痹；而无腰膝酸软者治疗相对较易。

本研究发现，头晕、耳鸣、盗汗等肝肾不足的表现均为腰膝酸软组>无腰膝酸軟组。若以其他肝肾不足为表现的证素进行分组，与此结果是否一致，尚需要进一步研究。

5 参考文献

[1] 娄玉钤，张子扬，许平英，等.基于病证结合的类风湿关节炎数据库建立及其409例基线资料报告[J].风湿病与关节炎，2016，5（8）：5-9.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南（风湿病分册）[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-3.

[3] 李院魏，张子扬，娄玉钤.游走痛是否类风湿关节炎中医风邪关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（1）：14-17，38.

[4] 李院魏，娄玉钤.情绪因素（生气后加重）与类风湿关节炎中医证候之间关系的临床研究[J].风湿病与关节炎，2017，6（5）：16-21.

[5] 娄玉钤，李俊德.中医教您防治类风湿关节炎[M].北京：人民军医出版社，2015：96-120.

[6] 张子扬，娄玉钤.中医“上肢多风下肢多湿”是否适用于类风湿关节炎辨证的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（9）：16-19.

[7] 李院魏，张子扬，娄玉钤.口干是否类风湿关节炎中医阴虚证候关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（12）：23-27.

[8] 张子扬，许平英，娄玉钤.关节热痛是否类风湿关节炎中医证候热痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（10）：16-19，26.

[9] 张子扬，娄玉钤.关节遇冷痛增是否类风湿关节炎中医证候寒痹关键指标的临床研究[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：25-28，40.

[10] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[11] 娄玉钤，娄玉州.学习痹病“虚、邪、瘀”理论的一点体会[M]∥河南风湿病医院.国医大师风湿泰斗：娄多峰教授行医60周年纪念专辑.郑州：河南人民出版社，2006：46-48.endprint