老年急性脑梗死中医症状与认知损伤的关系

老年急性脑梗死中医症状与认知损伤的关系

莫慧吴明华

脑梗死可造成运动、语言、认知等功能损伤,可表现为半身不遂、言语不利、精神不振、动作迟缓、头晕头曚、思维反应迟钝等症状。有研究表明，脑梗死急性期有70%～78%的病人出现认知受损[1-4],其中约10%为血管性痴呆[5],老年病人发病率更高，认知受损更明显,因此早期诊断尤为重要。目前采用的简明精神状态检查表(mini-mental state examination, MMSE)、蒙特利尔认知评估表(Montreal cognitive assessment, MoCA)均受意识、语言、听力、教育程度等因素的影响,用于脑梗死急性期时受限明显。中医症状的轻重能否反映认知下降,两者之间是否存在相关性,目前相关研究未涉及此方面内容,本文对此进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2016年3～8月住院治疗的急性脑梗死病人74例,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[6]及《中医内科学》[7]中风病诊断标准,并经头颅CT或MRI证实。男45例,女29例,年龄60～83岁,平均(70.6±7.6)岁。排除非脑血管疾病导致的认知损伤;抑郁症[汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分];非血管性因素导致的痴呆(Hachinski缺血指数<7分);有明显意识障碍、失明、失语、失用、精神症状或其他躯体疾病,不能完成神经心理学检测者。所有病人均签署知情同意书。

1.2 评价指标 采用通用的MMSE量表、MoCA量表(中文版)、中医症状表、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)、Barthel指数(the Barthel index of ADL,BI)对发病0～7 d内病人进行评估,所有测试均1次完成。中医症状表是根据《中医内科学》[7]中关于中风、痴呆、健忘的描述及中医整体观的角度制定的中医临床疗效观察量表,包括7个方面,具体为精神(神疲、懒动嗜卧2分,神情淡漠2分,心神不宁1分,急躁易怒1分)、语言(懒言少语1分,语速迟缓1分,词语匮乏1分,言语欠清1分,胡言乱语1分,喃喃自语1分)、思维(神思欠敏、迟钝2分,持帷幄、计算差2分,应答错乱1分,多疑多虑1分)、记忆(遇事善忘2分,不辨常识2分,不辨亲疏2分)、动作(偏身活动不利2分,动作迟缓1分,不自主活动1分)、其他(不思饮食1分,便秘或腹泻1分,失眠1分,盗汗1分,胸闷、心悸1分,头昏、头晕1分,肢体麻木1分),共35分。各症状根据程度不同评分。

1.3 分组 依据中医症状评分分为3组:症状轻组≤11分,11分<症状明显组≤22分,22分<症状重组≤35分。认知障碍诊断采用教育程度矫正后标准:MoCA<26分(教育年限<12年加1分);MMSE:文盲≤17分、小学≤20分、中学(包括中专)≤24分、大学(包括大专)≤27分。综合MMSE、MoCA评分分为3组,认知正常组:MoCA、MMSE均正常;认知障碍组:MoCA异常、MMSE正常;痴呆组:MoCA、MMSE均异常。

2 结果

2.1 一般情况比较 症状轻组38.46%病人认知功能正常;症状明显组均有不同程度认知障碍,其中55.6%病人表现为痴呆;症状重组90%以上为痴呆。3组间认知障碍程度差异均有统计学意义(P<0.05)。3组在年龄、教育年限上差异没有统计学意义,但3组间NIHSS、BI评分差异有统计学意义(P<0.05),症状越重,认知损伤越重,神经功能缺失越明显且日常生活受损越明显。见表1。

表1 中医症状评分3组间一般情况比较

注：与症状轻组相比,*P<0.05;与症状明显组比较,△P<0.05

2.2 不同程度认知损伤组的中医症状评分比较 不同程度的认知损伤组在中医症状评分的精神、语言、思维、记忆方面差异均有统计学意义(P<0.05),损伤越重,症状越明显;在动作、其他症状评分上差异没有统计学意义。见表2。

表2 不同程度认知损伤组的中医症状评分比较分)

注：与认知正常组比较,*P<0.05;与认知障碍组比较,△P<0.05。

2.3 中医症状评分与MMSE、MoCA评分相关性分析 MMSE与MoCA评分均与中医症状总分呈负相关关系(r=-0.7,-0.7,P<0.001)。

3 讨论

脑梗死后认知障碍属于中医学“中风”“痴呆”“健忘”的范畴,病机与中风、痴呆或健忘密切相关,中风是诱因,健忘或痴呆是临床症状,轻者为健忘,重者为痴呆。痴呆的发病以心肝肾亏虚、髓减脑消为本,痰浊、瘀血阻滞为标[7]。急性期认知障碍的病机,中医认为与“阴虚阳浮”有关[8],西医研究目前尚不十分明确,可能与梗死部位、梗死大小、周围组织低灌注等因素有关[9],其表现及预后与人口统计学差异、卒中前认知水平、梗死特点、脑血管因素、非脑血管病因素和其他因素有关[10]。

随着对脑梗死及认知障碍的研究深入,诸多文献认为未来卒中的研究中应包括对认知功能的评估[11-12]。目前国内外最广泛应用的评估量表为MMSE,敏感度和特异度分别为77%、89.9%[13],但结果受年龄、教育程度、情绪等因素的影响,对文化程度较高的病人易出现假阳性;同时对评估局灶性的认知损伤和额叶功能的敏感性较低[14]。近来临床多采用MoCA作为认知筛选的工具,尤其适用于轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)病人的筛查,较MMSE而言评估内容更细致,在识别MCI上MoCA显著优于MMSE,其灵敏度、特异度分别为92.4%、24.2%[15]。两者均用于痴呆的评估,且均要求病人意识水平清楚、上肢活动正常,能完成问答,因此在对卒中后病人认知功能评估时明显受限制,目前尚没有针对性的卒中后认知功能量表。

鉴于卒中后认知障碍的特殊性和目前常用量表的局限性,本研究根据卒中后常见症状及程度设计中医症状量表,对卒中后认知功能进行评估。研究认为急性脑梗死中医症状与认知表现有一定的相似性,均涉及脑梗死后记忆力、计算力、言语等,但角度不同、深度和方式有一定的差异。中医涉及动作、精神等表现,神经心理量表涉及视空间执行、抽象等能力。中医症状的评估相对较广泛,但缺乏精确性,而神经心理学量表精确性强,广泛性较差。同时针对卒中后的特殊性,神经心理学量表经常受意识水平和肢体活动的限制,而中医症状量表少有限制。

本研究对中医症状和MMSE、MoCA进行研究分析,发现急性脑梗死后中医症状评分与MMSE或MoCA均呈负相关(r=-0.7),症状轻病人少有认知障碍,症状明显及症状重病人均有不同程度的认知损失,症状越重,认知障碍的程度越重;症状的轻重与NIHSS、BI有关,而与年龄、教育年限无关。比较症状与MMSE、MoCA各项,发现出现精神(神疲、嗜卧懒动和神情淡漠)、语言(懒言少语、语速迟缓、言语不清)、思维(反应迟钝、计算差)、记忆症状损伤表现时,更可能有认知损失,而动作、其他症状损伤的轻重不影响认知功能。以往的研究对症状涉及较少,仅有部分研究涉及认知障碍的症候及证型。在症候上,痴呆及MCI病人均以健忘、神情呆滞、头晕、视物昏花、腰膝酸软为常见[16-17]。而在证型上,急性脑梗死后认知障碍的病人以肾精亏虚、痰浊阻窍、腑滞浊留证为常见[18]。症候及证型是在症状的基础上分析而来,有一定的相关性,症状的分析可直接观察病人的临床表现,为症候和证型的分析提供借鉴。

由此可见,中医症状量表用于卒中后认知功能评估时,与MMSE、MoCA量表相比,该量表不受思维、肢体活动限制,可在脑梗死急性期进行认知功能评估,弥补MMSE、MoCA的不足,对脑梗死急性期的认知受损筛查有重要意义。

本研究排除了严重精神症状、失语、失用、失听及躯体症状不能配合神经心理学量表检查,这部分中可能存在明显认知障碍的病人,同时研究仅为一家医院,病例数偏少,没有后期随访,数据有一定局限性,研究有待进一步改进。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.10.028

2016-11-22)