标准大骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者脑血管痉挛的影响

袁士博+崔丹+庞斌

【摘要】 目的 观察标准大骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者脑血管痉挛的效果。方法 22例采用标准大骨瓣开颅手术治疗的重型颅脑损伤患者设为观察组， 将同期行常规骨瓣开颅手术治疗的22例重型颅脑损伤患者设为对照组， 观察两组治疗效果。结果 术前， 观察组颅内压为（32.4±3.6）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 对照组为（32.0±3.9）mm Hg， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第7天， 观察组颅内压为（13.8±2.7）mm Hg， 低于对照组的（16.8±3.0）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组发生颅内感染1例， 切口脑脊液漏及迟发性血肿各1例， 并发症发生率为13.6%（3/22）；对照组发生颅内感染5例， 切口脑脊液漏3例， 迟发型血肿与急性脑膨出各1例， 并发症发生率为45.5%（10/22）；观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d， 观察组脑血管痉挛发生率4.5%（1/22）低于对照组31.8%（7/22）， 差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与常规骨瓣开颅手术相比， 标准大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者血肿清除彻底， 减压显著， 手术安全， 还可降低脑血管痉挛发生率。

【关键词】 标准大骨瓣开颅手术；重型颅脑损伤；脑血管痉挛；常规骨瓣开颅术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.025

颅脑损伤随着近年来意外事故增多也呈现出上升趋势。其中重度颅脑损伤约占18%～20%[1]， 其包括广泛性的颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿及脑干损伤等。尽早的开颅清除血肿、降颅内压是重度颅脑损伤常用治疗措施， 本研究观察了标准大骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者的临床资料， 重点收集了术后脑血管痉挛发生情况， 并以常规骨瓣开颅患者资料作为对照， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年1月～2016年4月本院采用标准大骨瓣开颅手术治疗的22例重型颅脑损伤患者， 并将其设为观察组， 其中男14例， 女8例， 年龄23～74岁， 平均年龄（35.6±13.1）岁；手术原因：车祸伤13例， 高处坠落伤4例， 重物砸伤3例， 打击伤2例；CT结果显示：硬膜外血肿8例、脑挫裂伤7例、硬膜下血肿5例、蛛网膜下腔出血2例；格拉斯哥昏迷评分：3～5分4例， 6～8分18例。将同期本院采用常规骨瓣开颅手术治疗的22例重型颅脑损伤患者设为对照组， 其中男16例， 女6例， 年龄25～70岁， 平均年龄（34.4±12.9）岁；手术原因：车祸伤15例， 高处坠落伤3例， 重物砸伤3例， 打击伤1例；CT结果显示：硬膜外血肿9例、脑挫裂伤6例、硬膜下血肿4例、蛛网膜下腔出血3例；格拉斯哥昏迷评分：3～5分7例， 6～8分15例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 观察组采用标准大骨瓣开颅手术治疗， 患者取仰卧位， 全身静脉麻醉联合气管插管麻醉， 插管后头部转向病灶对侧30～70°。切口设计：自颧弓耳屏前1 cm向， 近乳突上缘， 拐经顶结节后沿矢状线向前至额部发际。逐步游离皮瓣、肌瓣， 皮瓣下方钻孔锯大骨瓣， 向中颅底扩大至颧弓下缘水平， 骨窗应覆盖病灶， 骨窗约12 cm×15 cm， 沿蝶骨嵴方向“T”字形切开硬膜， 骨窗边缘放射状切开， 彻底清除血肿及失活的脑组织， 采用帽状腱膜、颞肌筋膜减压缝合硬脑膜与手术切口。对照组采用常规骨瓣开颅手术治疗， 术前准备、麻醉及体位同观察组， 作颞顶或额顶马蹄形切口， 骨窗6 cm×8 cm， 切开并扩大硬脑膜， 将坏死的脑组织清除， 减张缝合， 逐层缝合切口。

1. 3 观察指标 记录两组患者术前、术后第7天颅内压， 术后7 d时脑血管痉挛发生率。脑血管痙挛以颈动脉彩色超声判断。比较两组患者手术相关并发症。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

术前， 观察组颅内压为（32.4±3.6）mm Hg， 对照组为（32.0±3.9）mm Hg， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后第7天， 观察组颅内压为（13.8±2.7）mm Hg， 低于对照组的（16.8±3.0）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组发生颅内感染1例， 切口脑脊液漏及迟发性血肿各1例， 并发症发生率为13.6%（3/22）；对照组发生颅内感染5例， 切口脑脊液漏3例， 迟发型血肿与急性脑膨出各1例， 并发症发生率为45.5%（10/22）；观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d， 观察组脑血管痉挛发生率4.5%（1/22）低于对照组31.8%（7/22）， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑血管痉挛是指脑血管收缩作用增强而舒张作用减弱的一种血流动力学改变[2]， 一般发生于重度颅脑损伤的第3天， 于第7天达到高峰。一般认为颅脑损伤后破裂的红细胞、血管内皮素以及氧化自由基可提高钙离子通道活性， 增强平滑肌细胞的收缩功能从而导致的脑血管痉挛[3]。脑血管痉挛发生后， 脑组织发生继发性缺血和灌注不足， 成为脑梗死其相关并发症的重要危险因素[4]。标准大骨瓣开颅手术较常规骨瓣开颅术的骨窗大， 几乎可覆盖所有挫伤灶和血肿[5]， 视野清晰， 额颞顶叶、颅前窝、颅中窝处病灶可直视下处理[6]， 血肿和挫伤坏死的脑组织清除彻底；术中蝶骨骨嵴咬除， 减轻了脑肿胀对外侧裂的压迫[7]， 减压充分， 避免了脑血管扩张导致的脑组织高灌注损伤， 保证了供血动脉和回流静脉的正常血流动力[8]。本研究结果显示， 术后第7天， 观察组颅内压为（13.8±2.7）mm Hg， 低于对照组的（16.8±3.0）mm Hg， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组发生颅内感染1例， 切口脑脊液漏及迟发性血肿各1例， 并发症发生率为13.6%（3/22）；对照组发生颅内感染5例， 切口脑脊液漏3例， 迟发型血肿与急性脑膨出各1例， 并发症发生率为45.5%（10/22）；观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。这与杨公利、张康等[9， 10]研究结果相似。此外， 本研究结果显示术后7 d， 观察组脑血管痉挛发生率4.5%（1/22）低于对照组31.8%（7/22）， 差异有统计学意义（P<0.05）。其原因可能为标准大骨瓣清除血肿及坏死组织彻底， 降低了血凝块及组织坏死诱发的氧化自由基等物质对脑血管的持续刺激。

总之， 与常规骨瓣开颅手术相比， 标准大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑损伤患者血肿清除彻底， 减压显著， 手术安全， 还可降低脑血管痉挛发生率。

参考文献

[1] 姚海军， 胡锦， 袁强， 等. 3144例重型颅脑损伤住院患者临床特点分析. 山东医药， 2015， 55（30）：67-69.

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[3] 赵晓君， 武晓瑛， 刘晓斌， 等. 川芎嗪注射液联合醒脑静注射液对重型颅脑损伤患者急性期脑血管痉挛的影响. 现代中西医结合杂志， 2016， 25（22）：2444-2446.

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[8] 张应春， 时国兵. 标准大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅手术对重型颅脑损伤患者的疗效. 中国实用神经疾病杂志， 2013， 16（14）：8-10.

[9] 杨公利， 韩帮华. 标准大骨瓣术与常规大骨瓣术治疗重型颅脑损伤的近远期疗效观察. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（23）：125-126.

[10] 张康， 高翔， 李文平， 等. 大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的对照研究. 东南国防医药， 2015（3）：256-258.

[收稿日期：2017-06-01]endprint