内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术治疗胆总管结石的临床效果分析

王忠辉

【摘要】 目的 分析对胆总管结石患者给予内镜下乳头括约肌小切开（SEST）联合球囊扩张术（EPBD）治疗的临床应用效果。方法 180例胆总管结石患者， 采用随机分组法分为联合组和对比组， 各90例。联合组患者采用内镜下SEST联合EPBD治疗， 对比组患者采用内镜下乳头括约肌切开术（EST）治疗。观察比较两组患者首次结石取出成功率、机械碎石器使用率；术后观察高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并发症发生情况。结果 两组患者首次结石取出成功率比较差异无统计学意义

（P>0.05）；联合组患者机械碎石器使用率为14.4%， 明显低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；联合组近期并发症发生率为16.7%， 低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 胆总管结石采用内镜下SEST联合EPBD治疗的临床效果显著， 术后并发症较少， 值得临床推广和应用。

【关键词】 乳头括约肌小切开；球囊扩张术；胆总管结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.002

【Abstract】 Objective To analyze the clinical application effect of small endoscopic sphincterotomy （SEST） combined with endoscopic papillary balloon dilatation （EPBD） in the treatment of common bile duct stones. Methods A total of 180 common bile duct stones patients were divided by random grouping method into combination group and control group， with 90 cases in each group. The combination group was treated with endoscopic SEST and EPBD， and the control group was treated with endoscopic sphincterotomy （EST）. Observation and comparison were made on success rate of first stone removal and utilization rate of mechanical lithotripsy between two groups. Observation were made on occurrence of postoperative complications of amylase， acute pancreatitis， bleeding and perforation. Results Both groups had no statistically significant difference in success rate of first stone removal （P>0.05）. The combination group had obviously lower utilization rate of mechanical lithotripsy as 14.4% than 28.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The combination group had lower incidence of recent complications as 16.7% than 28.9% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Endoscopic SEST and EPBD shows remarkable clinical effect for common bile duct stones with less postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Small endoscopic sphincterotomy； Endoscopic papillary balloon dilatation； Common bile duct stones

膽总管结石是肝胆外科常见的疾病之一， 患者临床表现为腹痛、发热、黄疸等。手术取石是临床治疗胆总管结石最直接有效的方法， 以往主要采用EST治疗， 操作简单， 但是创伤性强， 术后并发症较多， 影响整体手术效果。针对这一现状， 内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP ）应运而生， 以其微创、简便、安全性高等优点[1]， 逐渐了取代传统开放手术。内镜手术有EPBD、SEST两种术式， 各有优缺点。本院对胆总管结石患者实施SEST、EPBD联合治疗， 取得了较为满意的治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年1月～2016年8月本院收治的180例（已排除插管不成功者7例）胆总管结石患者为研究对象。按照随机分组法将患者分为联合组和对比组， 每组90例。两组患者性别、年龄、总胆红素水平、合并乳头憩室、结石直径等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。endprint

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者完善术前相关检查， ERCP术前均经B超（90.0%， 162/180）、CT（87.8%， 158/180）、磁共振胰胆管造影[MRCP（16.7%， 30/180）]证实为胆总管结石；②符合手术适应证；③患者均签署《知情同意书》。排除标准[2]：①出血倾向国际标准化比值（INR）>1.5；②血小板计数<5000/ml；③术前72 h服用过抗凝药物；④合并严重心脑血管疾病；⑤感染性休克；⑥结石直径>5 cm；⑦合并肝内胆管结石；⑧胰腺胆道恶性肿瘤；⑨既往腹部手术史， 包括胆道手术（胆囊切除术除外）或胃肠道重建手术；⑩既往EST术史。

1. 3 方法

1. 3. 1 内镜操作 两组患者均由同一名临床经验丰富的高职称内镜医师进行手术， 术前禁食8 h。术前30 min开通静脉补液通道， 静脉滴注抗生素。患者取左侧俯卧位， 用软枕将右侧垫高， 全身麻醉后将TJF-260电子十二肠镜插入十二指肠降段， 暴露胆总管。于胆总管末端作小切口， 插入ERBE-ICC80高频电刀， 抽吸膽总管内胆汁， 采集胆汁标本进行药敏试验、细菌培养。注入碘海醇， 查看结石分布、数量、直径情况， 探查胆总管周围组织有无粘连、炎症， 当插管困难时采用针状刀作预切开。

1. 3. 2 联合组 患者采用内镜下SEST联合EPBD治疗。利用带黄斑马导丝的切开刀沿11点钟方向顺胆总管轴向行EST， 切口大小以偏离胰管开口为目的， 不超过缠头皱襞， 一般切开≤0.5 cm， 保留导丝， 退出切开刀（见图A）， 依据结石的大小和胆管的直径选择适宜的扩张气囊， 沿导丝将扩张气囊插入胆总管， 将球囊中部放在乳头狭窄区， 将碘海醇注入球囊内， 逐渐增加压力至力8 atm， 扩张约3 min后暂停30 s， 再次扩张2 min， 扩张至X线的狭窄段腰线消失， 使十二指肠乳头括约肌充分扩张， 更保持术野清晰（见图B）， 再用取石网篮、球囊取石；若结石直径过大， 无法完整取出， 则使用机械碎石后再用网篮、球囊取出。

1. 3. 3 对比组 患者行EST。常规消毒铺巾， 将乳头括约肌切开约8～10 mm， 对于结石直径<10 mm的小结石患者给予网篮或者球囊取石， 对结石直径>10 mm的较大结石， 超声波碎石后可用钳夹夹取大块结石， 细小结石用网篮或球囊套取残余结石。取石完成后用无菌盐水彻底冲洗手术区， 留置鼻胆管， 引流3～5 d， 对切口进行消毒包扎。术后禁食24 h；使用抗生素3～5 d；在术后6、24 h采集患者静脉血液标本进行血常规、血清淀粉酶监测， 观察患者有无呕血、便血异常现象， 评估患者的腹痛程度， 合理选择止痛药物。密切关注患者血氧分压、血压、脉搏等生命体征， 所有患者均留院观察至少48 h以观察是否并发胰腺炎、出血等早期并发症。

1. 4 观察指标 观察比较两组患者首次结石取出成功率、机械碎石器使用率；术后观察高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并发症发生情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者取石情况比较 两组患者首次结石取出成功率比较差异无统计学意义（P>0.05）；联合组患者机械碎石器使用率为14.4%， 明显低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后近期并发症发生情况比较 联合组近期并发症发生率为16.7%， 低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。对比组发生1例因憩室内乳头十二指肠穿孔， 行外科手术修补。高淀粉酶血症者经禁食处理后自动缓解；胰腺炎患者予以生长抑素抑制胰酶分泌、抑酸、抗感染等治疗， 胰腺炎症状得到改善；出血患者在内镜引导下明确出血点， 进行局部电凝， 肾上腺素静脉滴注后止血；有腹痛、发热等症状患者予以止痛、消炎、抗感染药物处理后症状消失。两组患者术后均未出现结石嵌顿、穿孔等严重并发症， 恢复情况良好。两组患者均在内镜下取净结石。所有患者无重症胰腺炎及不能控制的感染等并发症发生， 无死亡。术后 5 d行鼻胆管造影无胆总管残石而拔管出院， 如发现结石残留则再次行内镜取石。

3 讨论

胆总管结石是指结石位于胆总管内， 多数结石为胆色素结石和混合结石[3]。患者患病后无明显症状， 随着结石累积后才会出现腹部疼痛、发热、黄疸等症状， 因此来院就诊时大部分患者处于急性炎症期， 保守治疗难以奏效， 只能采用手术治疗。

1973年由国外学者Classen最先将经内镜下乳头括约肌切开取石术应用于胆总管结石的临床治疗中， 并取得了较为理想的治疗效果。内镜直视下手术的术野清晰， 减少了正常组织的损伤， 缩短了手术时间， 提高了手术质量。目前对十二指肠乳头括约肌的预处理方式主要为EST和EPBD。EST 主要用于直径较大的胆总管结石， 直接切开乳头括约肌取石， 操作简单[4]。对胰管开口进行分离， 防止胆源性胰腺炎进展， 有效降低术后急性胰腺炎发生率。但是开放性的手术切口大， 创伤性强， 术中出血量大， 术后容易出现胆管炎、穿孔、切口感染等并发症， 影响手术效果[5]。且直接切开乳头括约肌对Oddi 括约肌功能有明显损伤， 导致括约肌丧失部分生理功能缺失， 不能控制正常胰液、胆汁排放， 容易出现胰腺炎、胆管炎等并发症， 给患者带来了巨大的痛苦， 影响手术效果[6， 7]。本研究中对比组近期并发症发生率为28.9%， 高淀粉酶血症、胰腺炎发生率高， EST术后并发症发生率较高。对比组机械碎石器使用率为28.9%， 机械碎石的患者生理功能影响大， 术后恢复时间更长。EPBD通过压力充分扩张 Oddi 括约肌， 对结石情况进行仔细探查后取石， 不影响正常解剖结构、功能， 大大降低了术后胰腺炎、穿孔等并发症发生率[8]。小切口术后愈合速度快， 术中出血量少， 患者疼痛轻。对结石直径<10 mm的年轻患者、憩室内乳头患者、憩室旁乳头患者有出血风险患者尤为适用， 创伤性小， 术后恢复速度快， 缩短了患者的住院时间， 减少了治疗费用[9]。由于切口较小， 在直径较大结石手术中强行取石会挤破Oddi括约肌， 引发胰腺炎。且在球囊扩张过程中， 医生对扩张程度、时间掌握情况直接影响手术效果， 扩张不足时括约肌容易复位， 反复扩张会压迫胰管开口， 容易引发胰腺炎[10]， 针对这一问题， 临床实践发现， SEST联合 EPBD 手术取石效果好， 减少了术后并发症， 是目前较为理想的肝外胆管结石手术治疗方案[11]， 对乳头部分作小切口切开胆管， 清除胆汁、胰腺分泌液能降低胆管内压力， 尽可能保留括约肌的功能， 减轻手术创伤[12， 13]。SEST 彻底分离胆管及胰管开口， 气囊扩张时使张力沿胆管方向传递， 减少了对胰管的挤压， 避免引起胰管水肿， 防止出现急性胰腺炎。也克服了 EST切口大、并发症多的缺点， 联合组机械碎石器使用率为14.4%， 减少了机器碎石器使用频率及对正常生理功能的干扰。术后近期并发症发生率为16.7%， 相对于EST手术， 并发症发生率明显更低， 且手术成功率高。endprint

本研究中联合组患者机械碎石器使用率为14.4%， 明显低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；联合组近期并发症发生率为16.7%， 低于对比组的28.9%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。本次研究中将SEST和EPBD两种术式相联合， 即先进行SEST， 然后使用气囊对胆管开口处进行充分扩张， 不仅有利于清除胆管内较大的结石， 而且不会增加碎石器的使用， 此外还能够降低术后感染、胰腺炎、出血等并发症的风险。

综上所述， SEST、EPBD联合治疗胆总管结石的疗效突出， 手术成功率高， 术后并发症少， 碎石器的使用率低， 减轻了患者的痛苦， 加速了患者的康复进行， 值得胆总管结石患者选用。

参考文献

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[收稿日期：2017-08-25]endprint