腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流与传统开腹手术近远期疗效对比研究

顾强 汪意清

腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流与传统开腹手术近远期疗效对比研究

顾强 汪意清

胆总管结石； 腹腔镜胆囊切除； 胆总管切开取石T管引流； 开腹手术

胆结石是常见多发病，近年来发病率呈现上升状态。体外排石碎石等保守疗法效果不明显，不良反应大。临床上主要采用外科手术治疗胆结石[1-2]。随着腹腔镜技术的进步，胆结石开腹手术逐渐被腹腔镜手术所替代，部分医院开展了腹腔镜胆管探查取石联合胆总管内放置T管引流。腹腔镜手术治疗胆结石多有争议[3-4]。我们对腹腔镜胆管探查取石联合胆总管内放置T管引流治疗胆结石的近远期效果进行观察，并与开腹手术比较。现将结果报道如下。

对象和方法

一、对象

2013年11月～2016年11月我院收治的胆结石病人149例，符合中华医学会消化科科学会制订的胆总管结石的诊断标准。将149例病人随机分为两组，对照组72例，男性42例，女性30例，发热34例、腹痛28例、黄疸25例；采用传统开腹手术。观察组77例，男性47例，女性30例，发热36例、腹痛29例、黄疸30例，接受腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术。两组病人年龄、体重指数、结石数、结石直径等有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会同意。

二、方法

1.对照组采用常规开腹取石手术。常规硬膜外麻醉，在右肋下缘斜切口约5 cm进腹，分离胆囊，切除，在胆总管前壁纵行切开约长约1.5 cm小口，探查结石。对较大结石，给予机械性碎石，较小者，用石网篮一次性取尽，冲洗胆总管，置于T管引流。

2.观察组采用腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术。在剑突下、肋下平锁骨中线、腋前线平脐和脐上缘开四孔，电视腹腔镜下钝性分离胆囊和胆囊管，夹住胆囊管，暴露胆总管，于胆总管的血管稀疏处开口，直径约1.5 cm，剑突下位置入纤维胆道镜，用胆道镜网篮取尽结石。冲洗胆道，经主操作孔置入T管引流管至腹腔并进入胆总管，3-0规格的可吸收线缝合胆总管切口，切除胆囊并从剑突处取出，冲洗腹腔，经右肋下锁骨穿刺孔引出T管，固定，腹腔引流管置入Windows孔，再在腋前线穿刺孔引出，固定，腹腔引流管在术后3天后取出。

3.检测指标：记录两组病人手术时间、腹腔引流时间、术后3天的最高体温、肠道功能恢复时间、术中失血量、手术成功情况、术后日均输液量、住院时间和住院费用。术后并发症包括术后3个月内的伤口感染、T管引流不畅、腹腔感染、胆管炎、胆瘘和结石残余及术后3个月结石复发、胰腺炎、胆管炎、乳头狭窄和切口疝等。

三、统计学处理

结 果

1.两组手术时间和手术成功例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组的腹腔引流时间、术后3天的最高体温、肠道功能恢复时间、术中失血量、术后日均输液量、住院时间和住院费用与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组病人一般情况比较

表2 两组手术时间和恢复情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.与对照组比较，观察组伤口感染、引流不畅、腹腔感染、胆管炎、胆瘘和结石残余的例数较少，两组合计并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。两组病人均有结石复发、胰腺炎、胆管炎、乳头狭窄和切口疝等远期并发症，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组术后近期并发症比较(例，%)

注：与对照组比较，aP<0.05

表4 两组术后远期并发症比较(例，%)

讨 论

传统开腹手术作为经典胆结石取石手术，术后留置T管，减少病人术后出现胆漏并发症，为腹胆囊切除联合胆总管取石术后胆管残余结石的治疗留下了取石通道，操作简单，疗效肯定，费用低廉，但该法手术风险相对大，创伤大，不适于耐受性差的病人[5-6]。

腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术无需开腹，创伤小，对腹腔脏器干扰少，肠胃功能恢复快。腹腔镜下胆总管切开取石，不会损伤Oddi括约肌功能，在放大直视下操作，降低了胆道和十二指肠的损伤。本组资料结果所示，与传统开腹手术比较，腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术的恢复时间较短，尤其适合老年病人[7-8]。

传统开腹手术手术成功率较高，但术中失血量多，术后肠道功能恢复时间长，术后近期的并发症发生率较高，尤其是伤口感染、引流不畅和腹腔感染。延长了住院时间，增加了输液体积和住院费用。两组病人远期并发症均降低，与观察组比较，接受传统开腹手术病人发生胆管炎、胰腺炎和乳头狭窄的发生率相对较低，与文献结果相似[9-10]。

腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术存在以下不足：(1)腹腔镜技术复杂，除了需要具有丰富的胆道手术经验，还要求熟悉熟腹腔镜操作技术。这些软技术门槛限制了腹腔镜术式的广泛应用，影响了手术成功率；(2)腹腔镜对腹腔干扰小，但放置T管引起的并发症可能较开腹手术更多；(3)胆管组织存在一定的伸展性及调节性，对于胆总管不扩张病人，不宜经腹腔镜切开探查取石，以免胆管狭窄。对于较细的胆总管，如直径<0.8 cm的胆总管，腹腔镜胆总管探查取石，放置T管，不建议一期缝合，以防胆管狭窄。

[1] 赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，8(7)：126-126.

[2] 戴国清，胡海姜.开腹和腹腔镜下胆囊切除治疗老年胆囊疾病疗效比较腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查治疗胆囊并胆总管结石的临床研究[J].中国普通外科杂志，2010，19(8)：843-845.

[3] 余海峰，鲁光锐，殷佩，等.经胆囊管胆总管探查术与三镜联合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比分析[J].临床外科杂志，2017，25(6)：431-433.

[4] 方汉初，广锋.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和胆囊切除术治疗胆囊结石的临床分析[J].临床外科杂志，2017，25(3)：214-215.

[6] 赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，16(77)：242-244.

[7] 戴国清，胡海姜，宇朋.开腹和腹腔镜下胆囊切除治疗老年胆囊疾病疗效比较腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查治疗胆囊并胆总管结石的临床研究[J].中国普通外科杂志中国老年学杂志，2013，33(98)：4542-4543.

[7] 刘均贞，范在龙．腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石中的临床应用研究[J].中国医药指南，2012，10(17)：164-166.

[8] 邢专，谢永灿.腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开纤维T管引流术与传统开腹手术的临床对比[J].中国医学工程，2015，23(3)：85-87.

[9] 陆建龙．腹腔镜治疗胆囊及胆总管结石50例[J].浙江中西医结合杂志，2012，22(6)：463-464.

[10] 谢浩，龙昊，宋正伟，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].重庆医学，2013，42(20)：2359-2361.

2017-07-07)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.028

215400 江苏省太仓市第一人民医院肝胆外科