老年人腹股沟疝术后切口外敷芒硝的疗效观察

刘 飞，綦晓龙.西南医科大学(泸州，646000)；2.西南医科大学附属医院 胃肠·疝与腹壁外科 (泸州，646000)

·论著·

老年人腹股沟疝术后切口外敷芒硝的疗效观察

刘 飞1，綦晓龙2Δ
1.西南医科大学(泸州，646000)；2.西南医科大学附属医院 胃肠·疝与腹壁外科 (泸州，646000)

目的探讨老年腹股沟疝患者术后切口外敷芒硝对切口愈合情况及相关并发症发生的影响。方法选择2015年6月到2016年10月入西南医科大学附属医院行腹股沟无张力疝修补术后的老年人共186例作为研究对象，区组随机法分为对照组和治疗组,每组93例，将两组术后切口愈合情况及并发症发生率进行统计和对比。结果治疗组手术切口甲级愈合率、(甲级+乙级)愈合率高于对照组(Z=-2.562，P=0.01)。治疗组切口并发症总的发生率低于对照组(2=4.458，P=0.035)。比较单个并发症，仅有切口血清肿发生率的差异有统计学意义(2=3.937，P=0.047)，两组切口硬结、脂肪液化、切口感染、老年男性阴囊积液这几个并发症的差异均无统计学意义。结论老年腹股沟疝患者术后切口上运用芒硝外敷可以促进切口的愈合，减少切口相关并发症的发生，综合疗效好，值得临床推广应用。

老龄；腹股沟疝；并发症；芒硝；切口愈合

腹股沟疝是我国的常见病、多发病，占全部腹外疝的90%，老年人是腹股沟疝的高发人群。目前我国正处在人口老龄化加速阶段，据预测2020年我国65岁以上老年人口比重将上升到11.92%，预计到2050年这一数据将达到24.28%[1]。因此，随着我国人口老龄化进程加快，老年腹股沟疝患者也逐年增加。由于大多数地区腔镜技术水平仍较落后，目前手术修补方式多以开放无张力疝修补术为主。尽管腹股沟疝无张力修补术明显降低了疝的复发率[2]，但是术后切口愈合不良以及切口血清肿、切口硬结、阴囊积液等切口相关并发症的发生仍然是术后常见并发症[3]，并且在老年患者中尤其常见，严重影响了老年患者术后生活质量。如何在老龄化趋势下降低切口并发症的发生率，是疝外科医师面临的一大难题。芒硝是国内临床上广泛应用的一种矿物药，其外用有清热解毒，泻热、软坚，破血行血，散结消肿等作用[4-5]。临床研究发现，将芒硝外敷可以促进手术切口愈合，减少切口并发症[6-7]。本次研究的研究对象为腹股沟疝无张力修补术后的老年患者，术后手术切口外敷芒硝，在促进切口愈合及降低切口并发症方面取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料

选择2015年6月到2016年10月在西南医科大学附属医院行腹股沟疝无张力修补术的老年人共186例作为研究对象。入选标准为：1)所有患者不限性别，年龄≥65岁；均为无张力疝修补术后患者；2)所有患者术前排除糖尿病、低蛋白血症、甲亢、甲减、口服激素等影响因素；3)患者自愿接受入选组的治疗措施；排除标准为：1)不符合入选标准；2)中途退出、干预时间不足、失访患者。将符合入选标准的老年腹股沟疝患者以手术时间(每周)作为配伍因素，将手术时间同一周相邻的4位(共128位)或2位(共64位)患者通过区组随机法随机分为对照组和治疗组，因患者退出、失访原因放弃两个区组共6位患者。对照组(常规治疗组)93例和治疗组93例(精制芒硝封包外敷组)。对照组的93例患者中，年龄65～89(69.3±2.1)岁，男80例，女13例，手术时间单侧32～65 (40.5±6.2)min，双侧50～85 (68.3±5.6)min，出血量5～20 (8.5±2.3)mL，切口长度4～8 (5.2±1.1)cm。治疗组的93例患者中，年龄65～86(68.8±2.6)岁，男85例，女8例，手术时间单侧35～70(39.5±6.7)min，双侧50～85 (70.5±7.2)min，出血量5～20(7.8±2.5)mL，切口长度4～8(5.5±1.2)cm。两组患者在年龄、手术时间、出血量、切口长度等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组临床资料比较(n=93)

1.2治疗方法

对照组术后常规500 g密封盐袋压迫切口6～12 h[8]，术后切口常规换药处理。治疗组的处理是在对照组的基础上，术后第12小时开始用精制芒硝外敷切口。具体方法为：用5层清洁纱布将120 g左右的精制芒硝粉包成约10 cm×5 cm大小的药包，松紧适度，以使用后不大量外漏为宜。使用前先常规碘伏棉球消毒切口，放置药包前用两层无菌纱布覆盖切口，胶布固定，然后将药包平摊置于无菌纱布上，再用胶布固定。每天更换1次，术后使用4d后停药,并复查切口部位彩超。术后第10天随访患者切口愈合及并发症情况。并将两组术后切口愈合情况及并发症发生率进行统计及对比。

1.3切口愈合判定标准及相关并发症

腹部切口愈合分级[9]：甲级愈合指愈合理想，无不良反应；乙级愈合指愈合处有炎症反应，如有积液、红肿、硬结、血肿等，但无化脓；丙级愈合指切口有化脓情况，需要做切口引流、二次缝合等处理。愈合率=甲级愈合率。

本研究观察与切口相关的早期并发症，包括切口血清肿、阴囊积液、脂肪液化、切口感染、切口硬结。通过临床观察、查体获得切口脂肪液化、切口硬结数据。通过临床观察、切口分泌物细菌培养得到切口感染数据。切口血清肿、阴囊积液以彩超结果为依据。

1.4统计学处理

2 结果

2.1两组切口愈合情况对比

结果显示，治疗组甲级愈合率、(甲级+乙级)愈合率高于对照组(Z=-2.562，P=0.01)。芒硝治疗组患者手术切口愈合效果较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.2两组患者切口相关并发症发生情况

对于单个并发症比较，治疗组切口血清肿的发生率低于对照组，差异有统计学意义(2=3.937，P=0.047)，虽然治疗组切口硬结、脂肪液化、切口感染的发生率都低于对照组，但差异无统计学意义(2=0.528、0.356、2.756 ，P=0.468、0.551、0.097 )。比较两组上述并发症总的发生率，治疗组低于对照组，差异有统计学意义(2=4.458，P=0.035)。芒硝治疗组老年男性阴囊积液发生率低于对照组，但两组差异无统计学意义(2=3.643，P=0.056)(表3～4)。

表2 两组患者切口愈合情况比较〔n(%),n=93〕

表3 两组患者并发症发生率的比较[n(%),n=93]

表4 两组男性患者阴囊积液情况的比较

3 讨论

腹股沟疝占全部腹外疝的90%，男性多见，以婴幼儿及老年人发病率最高。第八届全国疝与腹壁外科学术研讨会的数据显示：中国每年约有300万新发的腹股沟疝病人，并且老年男性的发病率显著增高，可达11.6‰。数据表明,受人口老龄化的影响[1]，我国老年人腹股沟疝的数量将会逐年增高。

1989年， Lichtenstein[10]提出了无张力疝修补术的新概念。到目前为止，无张力疝手术已成为腹股沟疝修补的主要术式， 采取经典修补的病例越来越少[11]。无张力疝修补术相比传统疝修补术复发率明显降低，由于我国腹股沟疝患者多有以下特点：1)高龄患者多；2)多合并有内科疾病；3)病情多较重，疝囊大；4)局部解剖条件差，疝囊多有黏连。许多患者术前接受过各种治疗，如疝托、疝带、中药外敷、注射硬化剂等，故术中组织创面大，局部组织条件差，切口愈合不良及其相关并发症仍然是腹股沟疝无张力修补术后常见的并发症[12]。而老年人随着年龄的增长，皮肤组织细胞分裂、增殖活力下降，更新速度变慢，这是由老年人皮肤基底层的细胞绝对数量减少所致[13]。皮肤组织愈合与胶原纤维生成密不可分，而老年人皮肤组织中胶原酶的活性增加，胶原的分解增加，但细胞外基质的合成能力降低，同时真皮中成纤维细胞的数量减少，弹力纤维和胶原纤维的数量减少，排列紊乱，导致真皮厚度变薄，愈合能力降低[13]。也有观点提出老年人创面愈合困难与免疫调控改变密切相关。最近Keyes等[14]在Cell上发文提出，表皮-树突状T细胞(DETCs)的信号调节受损延缓了老年皮肤创面的愈合。总之，随着机体的衰老，皮肤本身结构和功能发生明显改变，以及营养、免疫、内分泌、神经、心理、精神等全身性的机能改变，使得老年人创面组织愈合问题十分棘手[15]。

芒硝是一种含有效成分为水硫酸钠Na2SO4·10H2O的矿物结晶体，属硫酸盐类矿物芒硝族，经加工精制成为药用精制芒硝粉末[16]。中医学观点认为芒硝为攻下药，内服有泄热通便，润燥软坚之功效，其外用有清热解毒，泻热、软坚，破血行血，散结消肿等作用。大量临床研究表明，芒硝单独外敷或作为臣药与其他药物合用外敷患处，其抗炎症、散结消肿的效果明显。如在阑尾周围脓肿[17]、急性胰腺炎[18]、急性乳腺炎[19]等疾病中的应用。并且大量临床研究[6]表明，芒硝对促进腹部手术切口愈合有显著疗效。张美华[7]等，运用芒硝联合大黄局部外敷剖宫产术后切口，对促进切口愈合和减少切口并发症有显著疗效。因此芒硝外敷运用于腹部切口的疗效及安全性是可以肯定的。在本次研究中，芒硝治疗组术后切口的甲级、(甲级+乙级)愈合率高于对照组(Z=-2.562P=0.01)，总的并发症发生率也明显低于对照组(2=4.458，P=0.035)，这个结果与上述临床研究的结论相符合。有观点[20]认为：由于芒硝外敷切口可以吸收切口周围的渗出液体，从而使切口周围保持相对的干燥，因此对促进伤口愈合及减少切口感染、液化的并发症有着积极的作用。在本次研究中单个并发症发生率的对比，治疗组均低于对照组，但仅有切口血清肿的发生率低于对照组的差异有统计学意义(2=3.937，P=0.047)。而尽管治疗组老年男性患者阴囊积液发生率低于对照组无统计学意义(2=3.643，P=0.056)，但其P值也接近临界值。这两个结果正与“芒硝能吸收切口渗出液，从而促进切口愈合，减少切口感染、液化并发症”的观点相契合。尽管如此，但目前芒硝外用的作用机制尚无定论，有研究[21]证实芒硝能够在体内、体外通过上调受损组织部位VEGF和TGFβ1的mRNA和蛋白的表达，诱导受损皮肤组织再生。但相关报道却比较少，如果能破解芒硝作用的分子机制，那么将对促进组织愈合相关外用药物的研发有很大的启发。

综上所述，本研究通过评价老年腹股沟疝患者无张力疝修补术后采用芒硝外敷与传统治疗后的切口愈合情况、并发症的发生率，并将结果进行对比发现，腹股沟疝术后老年患者应用芒硝外敷切口，即提高了切口甲级愈合率，又降低了切口并发症的发生率。并且芒硝价格低廉，不会增加患者经济负担。并且在促进切口愈合且减少并发症上的疗效显著。故笔者认为老年腹股沟疝患者术后在切口上运用芒硝外敷可以促进切口的愈合，减少并发症的发生，综合效果好，值得临床推广应用，不过芒硝作用的分子机制还有待进一步探讨。

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TheCurativeEffectObservationoftheExternalApplicationofMirabiliteinAgedPatientswithInguinalHernia

LiuFei1,QiXiaolong2Δ.
1.SouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China; 2.DepartmentofGastrointestinalHerniaandAbdominalWallSurgery,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

ObjectiveTo investigate the curative effect of the external application of Mirabilite on the incision healing and related complications in aged patients with inguinal hernia.Methods186 aged patients with inguinal hernia undergoing the tension-free hernia repair from June of 2015 to October of 2016 in The Affiliated Hospital of Southwest Medical University were selected as the research objects and divided randomly into the treatment group and control group by the block randomization method, and each group consisted of 93 cases. The two groups were statistically compared in terms of the postoperative incision healing and complication incidence.ResultsThe healing rate of the first grade or both the first and second grade were higher in the treatment group than in the control group (Z=-2.562,P=0.01,P<0.05). The incidence of incision complications in the treatment group was lower than that in the control group (2=4.458,P=0.035). As to the single complication, only the incidence of incision seroma was statistically significant (2=3.937,P=0.047). There were no significant differences in the complications including the incision induration, fat liquefaction, incision infection, and hydrocele of the male scrotum between the two groups.ConclusionThe external application of Mirabilite can promote the incision healing and reduce the related complications with good comprehensive curative effect in the aged patients with inguinal hernia, so it is worth the clinical promotion.

Aged; Inguinal hernia; Complication; Mirabilite; Incision healing

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20171016.1118.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.05.015

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A

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綦晓龙，E-mail:l243075199@163.com