许东云主任诊治强直性脊柱炎经验

朱丽芳+俸一然+许东云

关键词：强直性脊柱炎；中医治疗；名医经验

中图分类号：R59323 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）10-0011-02

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种血清阴性的慢性免疫性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼、外周关节等组织，可引起多器官损伤和残疾。AS 主要在男性青壮年中发病，患病率高、致畸率高，给个人及社会造成严重负担。目前尚缺乏经济、安全有效，确能显著缓解病情的药物[1]。许东云主任曾师从已故名老中医舒尚义主任，从事风湿病临床研究30余年，对本病的中医治疗有独特的理论认识和治疗体会，现介绍如下。

1 病因病机

中医学中虽无强直性脊柱炎这一病名，但是根据其临床表现，可将其归属于中医的“痹病”、“骨痹”、“肾痹”等范畴[2]。对于本病的描述，早在《灵枢·经脉》中即指出：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲……”。《备急千金要方》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之”。张锡纯在《医学衷中参西录》中云“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，以实督脉主之。……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”许主任宗前人之长，结合长期临床体会，认为本病多起于先天禀赋不足或后天调摄失常，致肾虚督空，风寒湿之邪乘虚而入，侵犯筋骨、经脉及关节。邪恋损正，日久不愈，又致湿、痰、瘀内生，终致筋骨受损，脊背强直废用。总之，本病为本虚标实之证，先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键。其病机重点在于素体肝肾不足，督脉空虚为其内因；风寒湿邪为其外因，致筋骨经络闭阻、瘀血阻滞，互为因果而成[3]。

2 诊疗经验

目前AS 发病机制尚不明确，西医治疗常采用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂及糖皮质激素等，存在较多不良反应[4]。许主任认为，AS目前无特效治疗药物，长期服用西药会造成胃肠、肝肾等功能受损，患者常难以接受。但因其病情进展缓慢，中医药治疗有较好优势，可有效缓解症状，改善预后。许主任临床上一般根据患者的病情轻重、发展趋势及实验室指标分为早期、活动期和缓解期。治疗上强调辨证论治，灵活加减。活动期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。许主任在继承舒老经验的基础上，结合临证经验主要分为以下证型论治。

21 肾督亏虚、寒湿痹阻证 此型多见于强直性脊柱炎的早期阶段和活动期的无明显热证患者。症见：腰骶、脊背疼痛酸楚，或晨起时腰背僵痛，活动不利，或其他关节疼痛，活动后痛减，阴雨天加剧。舌苔薄白或白腻，脉沉弦或濡缓。治法：补肾益督、散寒通络。方药：自拟寒湿方加减（附片30 g，炙麻黄10 g，桂枝10 g，细辛6 g，独活15 g，防风10 g，寄生20 g，川续断20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，伸筋草15 g，桑枝20 g，桃仁15 g，茯苓15 g，六方藤30 g，炙甘草6 g）。

22 表里不清、湿热痹阻证 许主任认为，临床上AS患者以偏寒湿者多见，而此证型表现较短暂，且常因外感诱发，只作为一时性标证处理。症见：腰背疼痛，晨起时强直不适、活动受限，伴寒热往来，咽干咽痛，口苦口渴不欲饮，便秘尿赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：解表清里，祛风除湿，通络止痛。方药：自拟加减柴胡汤（柴胡10 g，炒黄芩10 g，法夏10 g，板兰根20 g，知母10 g，生石膏30 g，蒲公英15 g，连翘20 g，泽泻20 g，牛膝15 g，续断20 g，狗脊15 g，姜黄15 g，六方藤30 g，甘草6 g）。

23 肝肾亏虚、痰瘀痹阻证 多见于缓解期。许主任认为，本病的发作呈隐匿性发展，往往在病情较缓解中就已经进展，故此期的治疗与活动期同等重要。症见：腰骶及脊背部疼痛，颈项脊背强直畸形、俯仰转侧不利，活动受限，胸闷如束，伴有头晕耳鸣，面色晦暗，唇舌紫暗、苔薄白，脉细涩或细滑。治法：滋补肝肾，化瘀通络。方药：自拟强脊舒加减（黄芪30 g，细辛6 g，独活15 g，寄生15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，续断15 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，鹿角霜15 g，六方藤30 g，威灵仙15 g，桃仁10 g，红花10 g，姜黄10 g，莪术10 g，甘草6 g）。

3 体会

31 补益肝肾、化瘀通络法贯穿始终 许主任认为，先天肾精不足，督脉空虚是发病的关键。风寒湿之邪等因素起着诱发作用，正虚邪侵，邪恋损正，日久不愈，痰瘀内生，终致筋挛骨损，脊背强直废用。因本病病程较长，病情复杂，但病理变化及证候演变较慢，认为药物单一或剂量过小常影响疗效，主张守法守方，大法不变，随证加减。许主任根据发病特点，以补益肝肾、活血化瘀通络为基础治法，灵活加减应用。如偏寒湿者加麻黄、羌活、桂枝、细辛等温通之品，偏湿热者加板蓝根、连翘、蒲公英、黄芩等清热解毒之品；无明显寒热，督脉亏虚者加补骨脂、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜、狗脊等补肾强督之品。若疼痛甚者，加姜黄、炙没药、蜈蚣；若下肢膝、踝关节肿胀明显者加泽泻、防已；项背强痛者加葛根、杭芍等；关节活动不利，加伸筋草、丝瓜络；咽痛者加连翘、桔梗；胃脘不适者加荜拨、吴茱萸等。

32 使用虫药，搜邪通络 叶天士《临证指南医案》于痹证之治颇多发挥，提出“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“若非迅疾飞走，不能效”。对于风湿类疾病，许主任常应用搜剔动药，如土鳖虫、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、露蜂房等。这类药物辛窜作用较强，能够直达病所。许主任临床中常在方中加入1至2味，可明显提高疗效，缓解患者关节疼痛。

33 注重评估病情，提倡综合治疗 由于本病缠绵难愈，致残率较高。许主任临证中注重评估患者病情，根据评估情况，选择适当的治疗方案。对于病情活动者，常运用中西医结合疗法，以迅速有效地控制临床症状。当病情明显缓解后，调整方案，逐步撤减药物。在治疗中常借鉴现代医学理论及中药药理，辨证与辨病相结合，方中常加六方藤、石枫丹等，使组方更具有针对性，从而提高治疗效果。另外，告诫患者要积极加强功能锻炼，锻炼与服药同等重要。持之以恒的关节活动可有效地预防和治疗脊柱及周围关节的强直变形；即使是病程到了中晚期，也可以缓解和改善症状，控制病情的发展。

总之，因本病病程较长，病情复杂，但病理变化及证候演变较慢。许主任常以补益肝肾、活血化瘀通络为基础治法。主张守法守方，大法不变，标本兼治，根据辨证灵活加减药物，收到了较满意的疗效，值得进一步学习和摸索。

参考文献：

[1]韓仁芳，陈梦雅，刘瑞，等强直性脊柱炎2261例流行特征及功能状态现状分析[J].安徽医药，2017，21（1）：73-76

[2]阎小萍，陶庆文，孔维萍，等补肾强督法为主的综合疗法治疗强直性脊柱炎临床和实验系列研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：10-18

[3]方路，许东云舒尚义老师治疗强直性脊柱炎经验举要[J].云南中医中药杂志，2008，29（6）：1

[4]付长龙，郑春松，刘献祥强直性脊柱炎药物治疗现状与思考[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：72-76endprint