试以津液运输观点探讨干燥综合征的中医论治思路

闵楷家++张雅婷++汪悦

【摘 要】 中医对干燥综合征的论治虽已取得良好成果，但往昔医家论述各有所长，欲以精简要点难以涵盖全面，罗列所有证型又因庞杂而临床应用不易。文章从中医理论和临床文献出发，认为阴脏之液需被津气有效推行，到达病所才能进行濡养，并以此提出五步津液运输排查流程，分别为阴虚津亏、内火伤津、津气失常、痰湿瘀阻、燥毒为患。其中任何环节出现异常状况，都可能导致出现干燥综合征的临床表现。类比物流程序反复思量津液运输的流程，对干燥综合征的辨证论治提炼出启发性的新思路，以期此新论治方法的公开提出，有助于从新的角度思考认识本病，并从临床中推广其实用性。

【关键词】 干燥综合征；中医；病机分析；辨证论治

干燥综合征（sj?gren's syndrome，SS）是一种以口干、眼干为主症的自身免疫性疾病，西医学尚无可靠治愈方法。由于其病情轻重不一、症状复杂多变、多系统受累，个体化、异质性较强，目前还没有总结出一定的诊断和治疗规律。本文尝试从中医理论分析和临床文献归纳，配合传统取类比象的经典思路，为治疗SS提供一条清晰的中医辨证哲学，以及应用实例。

1 SS在中医病机上的病性分型

1.1 从中医理论分析 笔者的前期研究发现，本病的基本病机为本虚标实，虚实夹杂[1]。虚证主要包括阴虚、血虚、气虚、津液亏虚等，而实证主要包括气滞、血瘀、痰湿、燥毒等，再加上虚实之证皆可转生内火。透过以上未考虑病位前的分析，从病性上可得9种基本分型。将性质相近的阴虚、血虚、津液亏虚合称为阴虚津亏；将气虚和气滞合称为津气失常；将痰湿、血瘀合称为痰湿瘀阻；将虚实内火合称内火伤津；而燥毒改称燥毒为患。共得阴虚津亏、内火伤津、津气失常、痰湿瘀阻、燥毒为患共5个暂未考虑病位的病机。

1.2 从临床文献归纳 马武开等[2-3]收集近20年数据库中中医辨证分型治疗SS的临床文献，分析共得证候分类32种，针对疾病性质共计11种。如将燥邪归于燥毒轻者，阳虚并入气虚重者，归纳整理后恰可提炼出相同的9种基本分型。因此，针对本病的病性，不论从理论或临床统计出发，皆可得到以上5个病机。

1.3 新思考角度：从物流程序中启发 《内经·灵兰秘典论》中以12官类比五脏六腑为中医取类比象的经典记载；遵循此法，将津液比作酒水商品，而仰赖津液濡润的头面官窍则视同订购饮料的消费者，就形成了一条包含“库存→耗损→运输→通路→商品”5个主要物流节点上的可类比性处理程序。而在前述分析SS的中医病机上，恰好可将“阴虚津亏→内火伤津→津气失常→痰湿瘀阻→燥毒为患”5个病机类比此5个物流程序，循序串成一条排查步骤，进行更具系统性的辨治研究。

2 5个病机证型的辨治方法

2.1 从查库存观点纠正阴虚津亏 在查库存的概念上，应包含检查仓库的容量、安全性及当前储藏量。由阴虚导致的津亏是本病的主要病機。在脏象理论上，脏者藏也；除了肺、肾两脏具有储藏津液的基本生理功能，脾土对水液的涵养能力也具有一定的蓄水能力。在营、卫之间的阴阳平衡上，当营阴亏虚而无法制约卫阳时，阳气偏亢则易转而成邪，滋扰机体。针对阴虚津亏证型，可采取养阴生津、滋阴养血、补阴填精、养营和卫等法，以解其虚。

2.2 从减耗损观点纠正内火伤津 在减耗损的概念上，各相关作业的异常都可造成耗损，影响整体良率。内生火邪可贯穿本病所有病机，既是发病因素，又是继发病机。内火不论虚实，皆有伤津耗气的特性，能妄窜于五脏六腑、肢节官窍，既可炎上，又可伴湿下注，甚而迫血妄行。针对内火伤津证型，可采取清热泻火、凉血止血等法，以缓其势。

2.3 从利运输观点纠正津气失常 在传统上，习惯依气的功能进行命名，如营气、卫气。依此原则，具有推行津液作用的气，我们称为“津气”[1]。临床上造成津液推行功能失常最主要的分型是气虚和气滞。

在利运输的概念上，牵涉输送载具的装运安排、调度管理。而在人体津液运行上，气就是推行津液的载具，载具不足则气虚，载具阻道则气滞。不论气虚气滞都可引起行津之气失常，造成津液流动不畅，纵使体内总津液充足，仍可形成局部干燥的症状。临床上，脾气亏虚者治以补气养阴，益气健脾；肝气郁滞者治以疏肝解郁，理气导滞；表虚自汗者治以固表敛汗，以助摄津。

2.4 从畅通路观点纠正痰湿瘀阻 在畅通路的概念上，以排除路线上的阻滞为关键，其主要病理产物为痰湿和血瘀，且具有实体性与占位性，依其病位可三焦或经络辨证。临证首辨其病性，痰湿者化痰利湿，血瘀者活血化瘀；审其密疏，密实者先软坚散结，疏散者可活血利水；观其显伏，显者投以草木化之，伏者宜合虫蛇搜之；依其患部，上者属手三阳、手三阴，下者属足三阳、足三阴；辨其表里，因势利导。结合病性与病位，以除其碍。

2.5 从验商品观点纠正燥毒为患 在验商品的概念上，收件者应先检验商品质量，以防劣品危害。在本病排查上，应祛除燥毒对津液质量的损害。燥毒为患除了可发生在其本脏，亦可在其经络、其华、其开窍，特别是其津液。对于燥毒伤津液，依据《黄帝内经》五液对应五脏的论述，可知依津液濡养器官的不同，其组成应有不同。古汉语中“毒”字的本意就是“偏”，一旦津液组成出现了偏（毒）之性，即使客观测量泪液、唾液流量并未见明显减少，但官窍仍会出现主观不适感，故燥毒可影响津液的质和量，且必然都与燥痹的病机密切相关。而临证以毒郁生热最为常见，除采取清热解毒、凉血解毒法外，伴阴寒凝滞者可温阳散毒；毒势急峻者考虑以毒攻毒；依其特性，解其毒患。

3 5个病机证型呼应的西医学证据

3.1 阴虚津亏 西医学发现，本病病理基础之一是淋巴细胞浸润外分泌腺体组织形成病灶，导致分泌液不足。从功能上看，中医学的卫气功能与西医学中的淋巴系统主要作用相近，当带有卫阳之气特性的淋巴细胞，在免疫系统稳定失衡后，对带有特定自身抗原性质的腺体细胞耐受性异常下降，将导致腺体损伤以致功能丧失。从中医阴阳平衡的整体观来说，此即阴虚无力制阳，终致津液分泌不足。endprint

3.2 内火伤津 西医学认为，本病是由于慢性炎症性自身免疫异常引起，患者血液中可检出多种炎症标志物异常，如C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-18、肿瘤坏死因子等水平升高，这些炎症标志物最先可由外感病源激活而诱发炎性反应，当外源性威胁缓解后，失衡的炎症标志物亦能介导机体的无菌性炎症反应。从病机上看，无菌性炎症反应具有非外源性抗原和红、肿、热、痛的临床特征，与中医内火致病的特点相近[1]。

3.3 津气失常 情志失调在中医上与肝郁脾虚相关，其中气虚患者常见抑郁症状，而气滞患者常见躁郁症状。研究显示，抑郁症患者可检测到多种炎症标志物的异常[4-6]，以致减少了5-羟色胺的产生[7]。而利用环氧合酶-2类非甾体抗炎药作为辅助干预双相情感障碍患者的抑郁或混合性发作，能快速产生抗抑郁药物的相同效应。

在西医学证据下，抑郁症患者存在自身免疫异常的病理[8]；而自身免疫疾病患者除有情志不舒的临床表现，亦可导致各种外分泌液（如泪液、唾液、汗液、胃液、胰液、胆汁等）的相关疾病，呼应了中医对气机不畅影响津液输布的理论。

3.4 痰湿瘀阻 现代病理已证实SS患者唇腺的主要病理表现为外分泌腺体内灶性淋巴细胞及组织细胞增生浸润，严重者腺泡萎缩[9]，且浸润还可发生在肺、肾、血管间质、微血管等组织。电镜下病变可见内皮细胞肿胀变性，进犯管腔内壁，导致狭窄或阻塞，其病理能呼应中医病机上的瘀阻观点。而管道浸润、间质纤维化等病变属于结构性的破坏，此类损伤不具可逆性，难以痊愈，与中医对“毒寓于邪而猛于邪”“难以搜剔去除”的认识一致，呼应了中医的“瘀毒”理论。

3.5 燥毒为患 关于燥毒致生津液质变的现代研究中，黏蛋白的发现值得关注。黏蛋白是一类主要由黏多糖组成的糖蛋白，在体液中具有保护、润滑和抗感染的作用[10]，由于分泌液的种类不同，不同腺体分泌的黏蛋白成分也有一定差异[11-12]。近年来，蛋白组学的研究成果显示，不论是针对唾液黏蛋白[13-14]或泪液黏蛋白[15-16]，SS患者、一般单纯干燥症患者和健康者的黏蛋白组成差异均有统计学意义。这些蛋白与急、慢性炎症有关，部分还参与了氧化应激损伤。综上所述，本病患者除了津液分泌发生量变，更有质变的科学证据。呼应了中医对津液“偏/毒”之性的定义和燥毒的认识。

4 病案举例

患者，女，44岁，2015年9月29日初诊。主诉口干3年余。患者2012年起口干益甚，未予重视，近3个月伴手足多关节疼痛。外院查ANA、SSA、SSB、红细胞沉降率（ESR）、CRP均阳性，腮腺造影符合SS表现，唇腺病理慢性炎症细胞浸润。诊断：干燥综合征。予硫酸羟氯喹、塞来昔布治疗2个月余，症状改善不明显。患者平素口干较重，易感疲乏，时有胸闷。刻下：口干舌燥，腮腺微肿，按之疼痛，手足多关节疼痛，压之痛甚，阴天加重，不红不热，晨僵不显。寐纳较差，大便干硬，2～3日一行，小便正常，经期规律，色深有块；舌质红，苔薄腻，脉弦细数。中医诊断：燥痹。治宜养阴生津，益气活血，解毒散结。予汪悦教授自拟增液活露汤化裁，药物组成：生地黄30 g、麦冬15 g、玄参10 g、白芍20 g、太子参15 g、桂枝

15 g、苍术10 g、丹参10 g、卫矛15 g、金银花

15 g、夏枯草10 g、炙甘草6 g。14剂。

2015年10月13日二诊，上方服后胃纳改善，精神转佳，二便正常，余症变化不明显；舌红苔薄，脉弦细数。上方去太子参、苍术，改白芍为30 g，加天花粉10 g、石斛15 g、虎杖10 g。28剂。

2015年11月10日三诊，近日查ESR、CRP均转阴，自诉口干改善，腮腺压痛不明显，关节疼痛时作，以肩、肘、腕部为主，大便日1～2行；苔薄白，脉细弦。上方去虎杖、桂枝、夏枯草，加鸡血藤10 g、片姜黄10 g、陈皮10 g。28剂。

2015年12月15日四诊，患者自诉口干较轻，关节疼痛不明显，病情稳定，苔薄白，脉细弦。鉴于冬季已至，患者表示煎药不便，予以守方熬膏，长期调养。随访1年症状稳定，未见反复。

按语：本病起病隐匿，加上口干常被轻视，患者多在其他症状并发后求诊。临证时首辨阴虚津亏：患者口干便干，以生地黄、麦冬、玄参、石斛养阴生津，白芍养阴敛卫。再辨内火伤津：患者舌红，先后借夏枯草、天花粉清热泻火之力。三辨津气失常：患者易感疲乏，乃因气虚乏力，气不行津，兼见胸闷腮肿，气郁生结，故以太子参、苍术健脾行水，夏枯草开郁散节；但气有余便是火，故二诊精神转佳后，即去太子参、苍术。四辨痰湿瘀阻：患者腮腺肿痛、关节压痛、月经有块，故先后以丹参、卫矛、苍术、片姜黄、鸡血藤等活血利水，化瘀通络。五辨燥毒为患：患者初期ESR、CRP均偏高，提示体内免疫活动旺盛，血中存在一定偏毒之性，加上舌苔薄腻，舌面干燥不甚，但自觉口干明显，提示其津液受到燥毒质变，以致丧失濡养之性，故以金银花、虎杖祛风解毒，清热凉血。本例腮腺、唇腺病理虽明显，但按以上五步依序排查病性，再审病位，依其所患，选药处方，临床仍可收良好疗效。

5 結 论

阴脏之液须被津气有效推行，到达病所才能濡养。任一津液运输步骤上的异常，都可能导致终端生燥的症状。因此，我们提出一条以“①阴虚津

亏→②内火伤津→③津气失常→④痰湿瘀阻→⑤燥毒为患”为顺序的排查流程，并配合“先辨病性，再审病位，依其所患，选药组方”的辨治模式，作为本病的中医临床辨治新思路。其特点为：临证时除可依传统内科用药规律，依此五者的病性程度和病位所在整合处方；更可预先分别对此五者的病性选择典型膏剂、药饼加以备置，临证时再依据经络腧穴理论，根据患者实际病位在体表选穴给予外用贴敷或隔药灸疗等方式，发展内外同治，加强疗效。如能善用于临床，其类比物流的具体流程有助于患者理解自身疾病的过程和医疗方案的作用，而其化繁为简的线性辨证流程在兼顾西方哲学特点下又有助于中医在海外的交流和传播。我们公开提出此新角度思考SS的论治理法，并希望在更多的临床应用中推广其实用性。endprint

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收稿日期：2017-01-13；修回日期：2017-09-04endprint