子宫剖宫产切口处早期妊娠的超声诊断和介入治疗

王伟伟　陈芳　王林

【摘要】 目的：观察采用超声诊断及介入治疗对子宫剖宫产切口处早期妊娠的診断价值及效果分析。方法：将2013年1月-2017年1月于笔者所在医院经阴式彩超检查为子宫剖宫产切口处早期妊娠的患者64例，其中胚囊型32例患者采用甲氨蝶呤（MTX）联合超声引导下孕囊抽吸术治疗，为联合组，另32例患者采用单纯孕囊抽吸术治疗，为单纯组。比较分析两组的术前hCG含量及术后切口处血流情况及hCG含量值。结果：联合组切口17例无血流，14例稀疏血流，1例血流较丰富，单纯组22例稀疏血流，6例血流较丰富，4例丰富血流，两组术后子宫切口血液流通情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术前血液中两组hCG含量均较高，其中单纯组为（425.17±37.12）μg/L，联合组为（432.17±38.63）μg/L，差异无统计学意义（t=0.7391，P=0.2313）；术后单纯组为（138.65±29.72）μg/L，联合组为（107.73±16.45）μg/L，差异有统计学意义（t=5.1491，P=0.0000）。结论：阴式超声检查是子宫剖宫产切口处早期妊娠患者有效的诊断方式，且其治疗的有效手段为MTX联合超声下孕囊抽吸术，可保证剖宫产患者再次妊娠的安全性。

【关键词】 子宫剖宫产； 切口早期妊娠； 超声诊断； 介入治疗； 疗效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.026 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）18-0050-02

剖宫产术后切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是少见而危险的异位妊娠，为孕卵、滋养细胞种植剖宫产切口瘢痕妊娠，属于剖宫产远期并发症，其受精卵绒毛与子宫肌层粘连，严重者穿透子宫壁。患者多见早期妊娠反复出血，可造成出血性休克与子宫破裂[1]。伴随着剖宫产手术的广泛实施，二胎政策的推广，据不完全统计，CSP的发生率也从万分之一变成了千分之一[2]。由于其后果严重，因此早期确诊与及时治疗十分重要，彩色多普勒超声已成为CSP早期诊断及介入治疗的重要方式[3]。笔者所在医院对近4年来超声发现并采用超声引导下孕囊穿刺抽吸术治疗的效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月-2017年1月在笔者所在医院经阴式彩超检查为子宫剖宫产切口处早期妊娠的患者64例为研究对象，纳入标准：患者年龄20～40岁；经超声检查确定为CSP；孕囊最大直径小于25 mm；凝血功能及肝肾功能无异常；可配合治疗；配合随访[4]。排除标准：心功能衰竭；精神类疾病；严重出血需手术治疗者[5]。胚囊型32例患者采用甲氨蝶呤（MTX）联合超声引导下孕囊抽吸术治疗，为联合组，患者年龄23～39岁，平均（29.3±3.1）岁；流产次数0～6次，平均（3.2±0.3）次；分娩次数1～3次，平均（1.5±0.5）次。另32例患者采用单纯孕囊抽吸术治疗，为单纯组，年龄25～37岁，平均（28.3±2.1）岁；流产次数0～5次，平均（2.7±0.3）次；分娩次数1～3次，平均（1.7±0.6）次。两组患者年龄、流产次数、分娩次数及其他术前情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。

1.2 方法

术前所有患者均应用MTX，根据患者情况采用肌注给药或静脉给药；采用东芝770、GE-E8彩色超声诊断仪，阴道探头频率5.0 MHz，腹部探头频率3.5 MHz，穿刺选用G16针探头配备穿刺导向架。术前探头、导向架等均常规消毒。阴式彩超：取截石位，重点观察子宫峡部异常回声，了解其具体大小、位置、形态、内部回声，以及与剖宫产切口、宫腔、宫颈管的关系，测量浆膜层与孕囊着床处距离，了解局部血流情况。超声引导下孕囊穿刺抽吸术方法：消毒铺无菌巾单，经超声引导下将G16穿刺针刺入孕囊囊腔内，抽出囊液（胚胎≥8周，单纯组直接将穿刺针刺入胎心至胎心消失，联合组刺入胎心后注入MTX），超声观察在拔出穿刺针后，孕囊处有无出血。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者手术后子宫切口血液流通情况和hCG变化情况。超声观察胚胎着床处血流情况的评价标准：未探及即无血流；有1～2个点状血流为血流稀疏；1～2条血管或3～4个点状血流为血流较丰富；2条以上血管、4个以上点状血流为血流丰富。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术后子宫切口血液流通情况比较

联合组切口17例无血流，14例稀疏血流，1例血流较丰富，单纯组22例稀疏血流，6例血流较丰富，4例丰富血流，两组手术后子宫切口血液流通情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组hCG变化情况比较

术前血液中两组hCG含量均较高，单纯组（425.17±37.12）μg/L，联合组（432.17±38.63）μg/L，差异无统计学意义（t=0.7391，P=0.2313）；术后单纯组（138.65±29.72）μg/L，

联合组（107.73±16.45）μg/L，差异有统计学意义（t=5.1491，P=0.0000）。

3 讨论

剖宫产切口线间距过宽、肌层间未严格对齐等缝合不当，或感染因素形成瘢痕，致使胚泡着床，为CSP的病理机制[6]。CSP因子宫壁瘢痕处较脆弱，常会发生阴道大出血或刮宫术中大出血难以控制，对孕妇生命构成威胁，有时发生CSP未得到早期诊断与治疗，后发生大出血，危急产妇生命，不得采用手术的方式切除患者子宫，对患者造成一生难以磨灭的伤害[7]。依据Fodin诊断CSP的标准：（1）子宫腔内、子宫颈管内均无妊娠囊；（2）子宫前壁峡部有或无胚芽或胎心的妊娠囊；（3）有剖宫产史；（4）子宫肌层缺如或变薄在膀胱与妊娠囊之间；（5）彩色多普勒提示血流呈低阻（RI<1）高速（V>20 cm/s）；（6）在CSP非破裂情况下无盆腔积液和附件包块。叶酸拮抗剂MTX使用后24 h，二氢叶酸还原酶被抑制，细胞内的胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成被抑制，致细胞死亡，最终胚胎死亡[8-10]。基于在超声引导下穿刺孕囊注射MTX可快速灭活孕囊，可以减少出血，使胚胎迅速死亡，快速降低血液内hCG含量，明显降低刮宫引起大出血的风险，在避免阴道大出血及子宫破裂的情况下快速终止妊娠，避免切除子宫的危险[9]。但对于绒毛激素增高、妊娠>2个月、切口局部包块>5 cm的患者，阴道大出血难以控制者，应及时手术治疗[11]。endprint

从本研究中可明显看出，术后血液中两组hCG含量比较，差异有统计学意义（t=5.1491，P=0.0000）。两组患者手术后子宫切口血液流通情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果与何东方[12]的研究结果相近。

综上所述，阴式超声检查是子宫剖宫产切口处早期妊娠患者的有效诊断方式，且其治疗的有效手段为MTX联合超声下孕囊抽吸术。随着二胎政策的不断推行，若有剖宫产史的产妇早期妊娠时，可行阴式超声检查以确定孕囊着床位置，排除切口早期妊娠，以保证孕妇安全生产。

参考文献

[1]陈小芬，陈洪彬，周洪贵.子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤联合氟尿嘧啶治疗子宫切口妊娠的对比研究[J].四川医学，2014，35（10）：1292-1294.

[2]张燕，赵瑞芳，郭丽.剖宫产术后子宫切口妊娠26例临床分析[J].河北医科大学学报，2014，35（9）：1093-1095.

[3]郑桂兰.在剖宫产术后子宫切口妊娠的临床治疗探讨[J].中国医药导刊，2014，16（5）：783.

[4]马艳，孙玉琴，刘羽.31例介入合并甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的分析[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：125-127.

[5]董金蓮，陈立岩，曹野，等.21例行子动脉栓塞术联合刮宫术治疗子宫瘫痕妊娠患者的护理[J].中华护理教育，2013，10（9）：406-407.

[6] Turgal M，Ozgu-Erdinc A，Beksac K，et al.Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication[J].Ginekologia Polska，2015，86（6）：457-460.

[7]姚念玲，何华，韩星，等.子宫动脉介入栓塞后清宫术与氨甲蝶呤病灶介入术治疗剖宫产子宫切口妊娠疗效比较[J].陕西医学杂志，2015，44（4）：480-482.

[8] Smith D，Stringer E，Vladutiu C，et al.Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，213（1）：1-5.

[9]马玲，周莹，张启欣.超声引导下氨甲喋呤局部注射治疗子宫瘢痕妊娠[J].临床超声医学杂志，2014，16（1）：67-68.

[10]王玉楣，王海云，万军.5-Fu子宫动脉化疗栓塞术联合清宫术治疗27例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床观察[J].现代医学，2016，44（3）：361-364.

[11]唐静茹.剖宫产术后子宫切口瘫痕处妊娠临床分析[J].基层医学论坛，2014，18（1）：52-53.

[12]何东方.剖宫产术后子宫瘫瘫痕处妊娠46例临床分析[J].中国当代医药，2012，19（16）：189-191.

（收稿日期：2017-02-16）endprint