李东垣“骨痿”病与肾性骨病临证探讨

许勇镇　丘余良　阮诗玮

摘要：李东垣著述多处论及“骨痿”发病及治疗。本文对李氏所论骨痿发病机理予以阐发并总结，指出李氏所论骨痿病機分湿热成痿、阴盛阳极、阴盛阳虚三端。结合临床实际观察，认为李氏所论“骨痿”在病名、临床表现及发病机制方面，均与慢性肾病并发肾性骨病有相似之处，故提出肾性骨病可从骨痿进行论治，具体以升阳除湿、清燥救肾、补益元气、泻其阴火、升阳举陷、祛风除湿为治法。

关键词：李东垣；骨痿；肾性骨病；临证探讨

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.026

中图分类号：R272.968 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）11-0106-04

Discussion on LI Dong-yuans Theory of “Atrophic Debility of Bones” and TCM Clinical Syndrome of Renal Osteopathy XU Yong-zhen1， QIU Yu-liang2， RUAN Shi-wei2 （1. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108， China； 2. Fujian Province Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China）

Abstract： LI Dong-yuan discussed the pathogenesis and treatment of “atrophic debility of bones” in his writings. This article explained and summarized the pathogenesis of atrophic debility of bones in LIs works. LI held that the pathogenesis of atrophic debility of bones is divided into damp-heat， overabundant yin leading to yang hyperactivity， and overabundant yin leading to insufficient yang. Combined with clinical observation， this article considered that the LIs atrophic debility of bones is similar to renal osteopathy in terms of disease name， clinical manifestation and pathogenesis. Therefore it put forward to the treatment of renal osteodystrophy from LIs theory. The methods of treatment were invigorating splenic yang and dehumidify， moistening dryness and tonifying kidney， replenishing qi， purging yin fire， raising yang and lifting prolapsed zang-fu organs， and expeling wind and removing dampness.

Key words： LI Dong-yuan； atrophic debility of bones； renal osteopathy； discussion on clinical syndromes

肾性骨病及矿物质代谢紊乱不仅是慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）特别是透析患者的常见并发症，也是导致多系统损害的重要原因，严重影响患者的生活质量及疾病预后。目前现代医学主要

基金项目：国家中医临床研究基地业务建设科研专项（JDZX2012017）；福建省中医药科研项目（wzsb201305、wzsb201312）

针对肾性骨病的症状及钙磷代谢紊乱进行治疗，虽能部分改善患者症状，但临床远期疗效不理想，且存在药物价格昂贵等诸多问题。因此，如何在肾性骨病的防治上发挥中医药治疗优势显得十分重要。纵观李东垣著述，多有对“骨痿”发病及治疗的阐发，而肾性骨病在症状表现、病因及病机方面与李氏所论“骨痿”亦有诸多类似之处，故笔者结合李氏观点对肾性骨病的治疗作进一步探析，以期对肾性骨病临证有所裨益。

气之品，使脾肾互滋互用。在治疗肾虚遗精时，邵教授极少加用大温大补之品，而多选药性平和之莲须、金樱子、芡实、覆盆子、韭菜子、菟丝子等以益肾敛精。对过敏性紫癜性肾炎，在培元固本基础上，重视活血化瘀药的运用，所谓“瘀血不去，新血不生”，而血出难止，故多选牡丹皮、赤芍、益母草、丹参等活血通络之品，合三七通络止血而不留瘀。邵教授强调，临床在运用补络补管汤时，应分清标本虚实，亦勿重其主证而忽略兼证，每于主方基础上加减时，须做到选方有源，加减有据，药证相符，方能事半功倍。

（收稿日期：2016-10-09）

（修回日期：2016-11-25；编辑：梅智胜）

1 李东垣论“骨痿”病

“骨痿”病名并非李氏首先提出。《素问·痿论篇》云：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不能胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”认为骨痿病因为肾气热，病机为骨枯髓虚，下肢不能任地是其症状。《脾胃论》继承上述理论，然对“骨痿”的认识不拘于此。endprint

1.1 湿热成痿论

李氏认为，逢夏日不慎感触暑邪之气，湿热内伤，可发为骨痿。《内外伤辨惑论》云：“《下经》曰：骨痿者，生于大热也。此湿热成痿，令人骨乏无力，故治痿独取于阳明。”阳明者，胃也，主受盛而腐熟水谷，故为五脏六腑之海。筋、脉、皮、肉、骨皆资于水谷之精，故阳明主润宗筋，束骨而利机关。倘胃气伤，则宗筋不润，机关不利；而暑热为壮火，夹湿下蕴肝肾，极易伤及阴精，绝寒水之源。《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”“肾充则髓实”，肾者，藏精而能化生骨髓，若肾精耗伤，则肾虚而髓空，即发为骨痿。恰如《脾胃论》所谓“六七月之间，湿令大行，子能令母实而热旺，湿热相合，而刑庚大肠，故寒凉以救之。燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作”。因此，针对骨痿病因，李氏认为是湿热成痿，化燥伤阴，其病位在肝肾及阳明胃经。

1.2 阴盛阳极论

《脾胃论》云：“头痛或头重，上热壅盛，口鼻气短气促，身心烦乱，有不乐生之意，情思惨凄，此阴胜阳之极也。病甚，则传肾肝为痿厥。”可见，李氏认为病邪下传肝肾发为“痿厥”，是源于“阴盛阳之极”。何为阴盛阳极？从症状看，上热壅盛、头痛、口鼻气短促、心烦乱，并非阴寒内盛阳气虚极之意。《脾胃论》“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也”应是阴盛阳极的正意。阴血既受火邪，自当是火邪令血煎熬沸腾，又如何“阴盛”呢？此“阴盛”之“盛”，并非“阴胜其阳而寒”的“胜”，不是胜出、超过的意思，这里的“盛”是兴盛、盛大、繁茂之义[4]。可见，“阴盛阳极”应理解为：阴血受火邪的煎熬而沸腾，阳气亢极。

何以阴盛阳极？从上述可知，阴盛实乃阴血伏火，阳气亢盛。考《脾胃论》《内外伤辨惑论》等著述，李氏论及阴盛主要由于脾胃内伤所致热中证引起，李氏称之为阴火、阴中伏火。阴火者，得之于脾胃内伤，元气不足也。而阴火内生，则百病生矣。亦即“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足”（《内外伤辨惑论》）。《内外伤辨惑论》“脚膝痿软，行步乏力，或痛，乃肾肝伏热”中的“肾肝伏热”即是阴火内伏肝肾所致。故元气不足、阴火耗伤真阴亦是骨痿病机一端。

1.3 阴盛阳虛论

《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。”可见，阴盛阳虚得之于如下三端：①病于脾胃内伤，湿邪困阻。因脾胃居中，饮食入胃，化为清阳，可上升以供心肺，护营卫；倘脾胃虚弱，则清气不升，精微不散，内遗下流而成湿浊之邪，脾主四肢肌肉，脾虚湿浊内困，则四肢不用。②因脾精不升，肾虚不养。“《五常政大论》云：阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭”（《脾胃论》）。今中气不升，则阴精不能上奉周身，而肾虚精亏不养，故骨枯髓减发为骨痿矣。③湿浊不去，久而阳虚。“脾胃虚，则湿土之气溜于脐下，肾与膀胱受邪”（《脾胃论》），故可致湿热蕴于下焦，而湿邪内蕴，常困遏阳气，湿邪久困，阳气日虚，阴寒内盛，故曰阴盛阳虚。恰如《脾胃论》所谓“湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营”。

因脾土湿气属阴邪，肾主水，居下为阴中之阴，湿邪加于下焦，故谓之阴气重叠。因此，李氏认为骨痿属阴盛阳虚之证。实则脾胃气陷，湿浊下趋，阳气久虚也。

2 肾性骨病与“骨痿”

目前临床“骨痿”病所对应的西医病种较为丰富。在《中西医病名对照大辞典》[1]中，如脊椎结核病、骨及关节结核病、骨质疏松症等，因病变部位在骨骼，临床表现类似于《内经》所论骨痿病，故与骨痿相联系。肾性骨病，又称之为肾性骨营养不良，与骨痿因于骨枯髓减、不得荣养有相似之处。因此，笔者认为，临床上肾性骨病亦可从骨痿进行论治。

张仲景有“四季脾旺不受邪”，李氏提出“脾胃内伤，百病由生”。在慢性肾脏病病程中，脾气亏虚是最早出现的证候，且贯穿整个病程，继则脾病及胃，导致脾胃功能失调，后期则脾肾俱损[2]。郭兆安等[3]临床观察表明，消化道症状轻重与肾功能损害程度及血肌酐、尿素氮水平的高低基本是一致的。可见，肾性骨病作为慢性肾病的常见并发症，其发病与脾胃亏虚休戚相关。

肾性骨病患者普遍存在钙摄入减少及吸收不良，磷排泄率下降形成的低钙、高磷血症，而这与饮食劳倦、内伤脾胃、中气馁弱所致饮食物不化，精微不布，清浊不分，内遗成浊邪十分相似。吕仁和[4]认为，肾脏中的内分泌物质应属于肾脏所藏之精，其中就包括1，25-二羟维生素D3（1，25-（OH）2-VD3），并认为肾脏分泌的1α-羟化酶与骨的代谢有重要关系，而1α-羟化酶只存在肾脏中，这可能就是“肾藏骨髓之气”的物质基础或一部分。从这点出发，我们可以推知慢性肾脏病早期钙磷代谢紊乱引起的1，25-（OH）2-VD3抑制，以及所致骨骼的发育和代谢降低，恰与脾胃内伤、湿邪留著（钙磷代谢紊乱）引起的下焦肾阳受困，失于藏精化生骨髓之功类似；亦可推得疾病后期，肾脏所分泌合成的1，25-（OH）2-VD3生成减少，应缘于湿浊内盛，脾病久亏，阴精不奉，肾精不充。中气下陷，湿气大盛所致钙磷代谢紊乱，可刺激甲状旁腺激素持续性升高，表现为甲状旁腺功能亢进，进一步导致骨骼破坏。这一认识与丁海拔[5]提出湿浊证与血甲状旁腺激素有明显相关性，湿浊证是CRF伴继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的独立证型一致。脾胃虚馁，湿浊下闭，阴火升腾，或湿热内蕴，耗伤真阴，又或湿盛日久，损及阳气，终致肾中亏虚，阴精不藏，骨枯髓减，发为肾性骨营养不良。浊毒内蓄，血脉不利，或阴火伏于有形血脉，伤及血络，形成血瘀，终致浊瘀互结，表现为转移性血管钙化。endprint

综上，肾性骨病病机演变与李氏所论脾胃内伤，中气不足，湿邪内困，日久及肾，阴阳俱损相符。有学者认为，肾性骨病的中医证候是以浊邪内聚成毒为标、脾肾阴阳衰惫为本的基础上，以脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀血内阻证、浊毒内停证虚实夹杂不断演变而来[6]。丁海拔[5]亦认为，CRF伴SHPT病位主要在脾肾，病机为脾肾气虚、湿浊内蕴、痰瘀阻络，基本证型为脾肾气虚兼湿浊证。此二说均可佐证以上论断。

3 从李东垣所论探讨肾性骨病治疗思路

基于上述认识，笔者认为可从骨痿对肾性骨病进行论治。李氏认为，骨痿病分湿热成痿、阴盛阳极、阴盛阳虚3类，故临证治疗肾性骨病可从升阳除湿、清燥救肾，补元气、泻阴火，升阳气、除风湿进行论治。

3.1 升阳除湿，清燥救肾

李氏认为，湿热成痿是骨痿的发病机制，故明确提出“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之。不然，则下焦元气竭尽”（《脾胃论》）。倘若湿热客于下焦肾肝，应去其湿热，否则，湿热竭其肾水，精室空虚，骨枯髓减，必发骨痿。李氏认为，“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫痪不能动，行走不正，两足欹侧。以清燥湯主之”（《脾胃论》）。该方以黄芪、人参、升麻、橘皮、当归身、炙甘草、柴胡辛甘发散之品引胃中清阳上升，以助春夏生长之用，风药又可胜湿，使木郁而达之；酒黄柏、黄连苦寒燥湿泻阴火；猪苓、白茯苓、白术、泽泻、苍术上下分消其湿热之邪；佐神曲以消滞；并以麦冬、生地黄、五味子救亏乏之肾水。方中含有生脉散，东垣谓“火炽之极，金伏之际，而寒水绝体，于此时也。故急救之以生脉散，除其湿热，以恶其太甚”（《脾胃论》）。李氏在加减法中，提及“若身重减，气不短，小便如常，及湿热之令退时，或所增之病气退者，不用五味子、泽泻、茯苓、猪苓、黄柏、知母、苍术、白术之药，只依本病中证候加减。常服药亦须用酒黄柏二分或三分，如更时令，清燥之气大行，却加辛温泻之”（《脾胃论》），示人当据时气变更，以衡量邪气进退而灵活用药。对湿邪恒盛而风证不退见眩晕麻木者，其另出一方以升阳气、除风湿，即“若湿气胜，风证不退，眩运麻木不已，除风湿羌活汤主之”（《脾胃论》）。临证可加减活用。

3.2 补益元气，泻其阴火

对于元气亏虚，阴火内伏肝肾而发为骨痿者，李氏谓“经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”（《脾胃论》），并制升阳散火汤。该方可治“男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热……”（《脾胃论》），方用人参、白芍、甘草甘温补益元气、健脾益肺；同时用辛甘发散之风药升阳散火，其中柴胡以发少阳之火，升麻、葛根以发阳明之火，羌活、防风以发太阳膀胱之火，独活入肾经以发少阴之火。对下元阴中伏火者，李氏提及“如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三分”（《脾胃论》），以干地黄滋水之源、黄柏泻火以坚其阴，可谓真知灼识。“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”（《脾胃论》）。如此则阳气上升，阴血静秘，阴阳各循其道，则履端于始，序则不愆。

3.3 升阳举陷，祛风除湿

因“阴火欲衰而退，以三焦元气未盛”，或湿热久蕴而阳气日衰所致阴盛阳虚证，“大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”（《脾胃论》），又“寒湿之胜，助风以平之。又曰：下者举之，此得阳气升腾故愈”，李氏制神圣复气汤。该方用于“治复气乘冬，足太阳寒气，足少阴肾水之旺”，症见“前阴冷，行步欹侧，起居艰难，掌中寒，风痹麻木……”（《脾胃论》）。方中用附子、干姜大辛热之品为君，治沉寒痼冷、肾中无阳；人参、当归、甘草补益元气，防风、柴胡、羌活、升麻升举阳气、除风湿，为臣；葵花明目治血燥；藁本止痛除风湿；半夏和中；郁李仁通腑下气。李氏谓“大抵肾并膀胱经中有寒，元气不足者，皆宜服之”（《脾胃论》）。可见，神圣复气汤为阳虚阴盛证的对证之方。

4 小结

现代学者对骨痿一病的认识多以劳倦大热、竭液伤肾、骨枯髓减立论[7]。以上通过对李氏著作中有关骨痿论述的探析，可以发现其对骨痿的认识并不拘泥于成说，从其散落在诸篇的言辞看，骨痿机理大抵可总结为湿热成痿、阴盛阳极、阴盛阳虚三端。通过对肾性骨病与骨痿关系的探讨，笔者认为，两者在病因病机方面具有相似性，故对李氏所论骨痿3种证型的治法、方药进行归纳总结，以为肾性骨病的临证治疗提供新的思路。

参考文献：

[1] 林昭庚.中西医病名对照大辞典[M].北京：人民卫生出版社，2002：2092-2098.

[2] 焦安钦.从脾胃论治慢性肾衰竭浅识[J].中医药学刊，2004，22（8）：1535-1536.

[3] 郭兆安，姜兆泉.调理脾胃治疗慢性肾衰竭的机理及应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4（12）：736-737.

[4] 吕仁和.“肾”与“肾脏的内分泌”关系的探讨[C]//北京中医药学会.北京中医药学会年会论文汇编.北京，2003：22-30.

[5] 丁海拔.慢性肾衰竭伴继发性甲旁亢中医证候的临床分析[D].南京：南京中医药大学，2010.

[6] 张宁，李同侠，任可，等.运用因子分析法研究慢性肾衰肾性骨病中医证候特征初步探讨[J].中华中医药杂志，2008，23（9）：794-796.

[7] 辛小玲，李兆弟，于峥，等.骨痿的病因病机[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（5）：470.endprint