前颅底骨折致大量口鼻出血的急救分析

刘智　任启福　唐茂源　兰胡翔　陈敏若　唐玖宁　李方平

摘要】 目的：分析探讨前颅底骨折致口鼻腔大出血的急救方法。方法：回顾笔者所在医院2005年1月-2016年6月收治53例前颅底骨折致口鼻腔大量出血的急救结果。纳入收治的53例患者均有口鼻腔和/或双侧外耳道大量出血，血压偏低甚至休克，按照不同的止血方法分为观察组（n=26）与对照组（n=27），比较观察组（人工气道建立下气囊导尿管及碘伏砂布条填塞压迫止血法）和对照组（传统填塞止血法）的止血成功率、死亡率、止血时间及输血量。结果：经急诊救治后，观察组止血成功率为84.61%，明显高于对照组的62.96%；且观察组的止血时间、术前输血量及死亡率均显著低于对照组，各项指标组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：前颅底骨折致口鼻腔大出血时，病情凶险，死亡率高。人工气道建立下应用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，疗效确切，救治成功率高，值得急救时推广应用。

【关键词】 前颅底骨折； 口鼻腔大量出血； 急救； 人工气道填塞； 压迫止血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）18-0133-02

外伤性前颅底骨折导致口鼻腔大量出血的患者往往病情危重，临床上表现为口鼻腔出血不能自止，出血活跃，病情凶险，如未及时有效处理，患者出现呼吸道大量误吸和窒息及失血性休克，延误进一步抢救治疗机会[1]。外伤性前颅底骨折致口鼻腔大出血患者保持呼吸通畅，早期有效止血，纠正休克，是提高抢救率的关键[2-3]。本文选取53例外伤性前颅底骨折并口鼻腔大出血患者进行研究，分别采取传统填塞止血法和人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条填塞压迫止血法进行救治。分析探讨人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条填塞压迫止血法对患者进行急诊救治的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2005年1月-2016年6月收治53例前颅底骨折致口鼻腔大量出血，均有口鼻腔和/或双侧外耳道大量出血，血压偏低甚至休克，按照不同的止血方法分为观察组（n=26）与对照组（n=27）。观察组26例，男19例，女7例；年龄最大68岁，最小15岁，平均（42±2）岁。车祸伤14例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例，摔伤1例。其中直接从现场送笔者所在医院22例，外院接诊止血困难转入4例。对照组27例，男22例，女5例；年龄最大76岁，最小13岁，平均（47±3）岁。车祸伤12例，高处坠落伤13例，钝器打击伤2例，均是伤后直接从现场送笔者所在医院。两组患者年龄、性别、致伤原因等一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组进行传统填塞止血，即入院后请耳鼻喉科医生协助进行鼻腔常规填塞止血，有呼吸障碍血氧饱和度低于85%则行气管插管或气管切开，辅助通气，其中气管插管9例，紧急气管切开5例。填塞物留置时间一般在48～72 h，解除填塞物时在耳鼻喉科医生指导下阶梯性分次进行。

观察组采取人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条填塞压迫止血法，（1）人工气道建立：患者入院时均有不同程度的呼吸道误吸和窒息，早期建立人工气道，保持呼吸道通畅是成功抢救此类患者的关键。本组患者均立即入NICU，行口咽部血块清理后气管插管，插管困难者紧急气管切开。行口咽部血块清理后气管插管11例，紧急经皮穿刺气管切开15例。烦躁患者适当运用镇痛镇静剂，必要时可行呼吸机辅助呼吸。（2）鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血：由于患者颅底出血量大，呼吸道梗阻解除后如不能及时有效止血仍会引起失血性休克甚至死亡。运用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，能紧压前颅底，填塞止血。操作方法：将成人气囊导尿管2根分别经双侧鼻腔插至口咽部后，分别注入40 ml空气并向外牵拉，保持导尿管适度张力下在鼻小柱前手工打结固定，再用碘伏纱布条2～4根进行鼻腔填塞压迫，外耳道持续出血且量大者同时行碘伏纱布条填塞止血（具体操作时间约5 min）。气囊导尿管及碘伏纱布条留置时间一般在48～72 h，解除填塞压迫时可阶梯性分次进行。

两组患者均运用规范化创伤救治方案，（1）颅脑伤的抢救：积极术前准备，备皮，合血，建立多个输液输血通道，有手术指针的患者入院1 h内入手术室行开颅手术治疗。（2）多发伤的处理：多学科协作处理多发伤，按损伤控制理论原则同时进行。（3）综合性抢救措施：积极抗休克治疗，并应早期使用易透过血脑屏障抗生素预防感染，止血药物及防止应激性溃疡等。

1.3 观察指标

统计两组止血成功率、死亡率；同时记录止血时间及输血量。

1.4 统计学处理

应用统计学软件SPSS 21.0对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血成功率及死亡率比较

观察组止血成功率较对照组明显高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组中有4例患者由于重型颅脑伤在手术后死于呼吸衰竭，对照组有3例患者死于术后呼吸衰竭，7例死于失血性休克。两组死亡率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组止血时间及输血量比较

观察组止血时间及输血量较对照组显著少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

外伤性前颅底骨折致大量口鼻腔出血，可在伤后短时间内造成患者失血性休克甚至窒息死亡。大多数为钝性暴力损伤，骨折线穿过颅底并损伤经颅底骨缝及裂孔穿行的动脉、静脉及静脉窦引起，这类患者往往受伤暴力大，伤情严重，必须及时确诊，并采取果断措施。患者入院时均有不同程度的呼吸道误吸和窒息，早期迅速建立人工气道，保持呼吸道通畅是成功抢救此类患者的关键。观察组患者均立即入NICU，行口咽部血块清理后气管插管11例，紧急经皮穿刺气管切开15例，烦躁患者适当运用镇痛镇静剂，必要时可行呼吸机辅助呼吸，使血氧饱和度维持在85%以上。对于口咽部大量出血的患者，早期建立人工气道能够有效解除呼吸道梗阻，纠正脑缺氧[4]。对照组入院后请耳鼻喉科医生协助进行鼻腔常规填塞止血，有呼吸障碍血氧饱和度低于85%则行气管插管或气管切开，辅助通气，其中气管插管9例，紧急气管切开5例。理论上外伤性前颅底骨折进行口鼻腔填塞压迫止血容易造成颅内血肿扩大及逆行性感染，但前颅底骨折致大量口鼻腔出血者，往往颅底出血速度超过输血输液的速度，呼吸道梗阻解除后如不能及时有效止血仍会引起失血性休克甚至死亡[5]。笔者运用人工气道建立下气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及鼻腔填塞压迫止血，22例达到了满意效果。在应用中，口咽部行气囊导尿管填塞压迫，鼻腔出血予以碘伏纱布条紧密填塞，止血效果明显，操作简单，短时间内便可由NICU医师独立完成，节省了抢救时间，此法值得急救时推广应用[6]。观察组患者取出填塞物无再出血，平均输血量明显减少。前颅底填塞后可能引起硬膜外、硬膜下血腫扩大及脑水肿加重，故应结合病情复查CT，必要时手术清除血肿及挫裂脑组织，彻底止血。观察组患者经动态CT检查后有7例及时行了开颅手术。虽然两组病例均无颅内感染发生，但颅底填塞后血性液及口咽部分泌物引流必然受阻，逆行性感染风险增加，故应早期使用易透过血脑屏障抗生素预防感染。填塞压迫物留置时间一般在48～72 h为宜，过早去除则可能造成血栓脱落再出血，填塞压迫过久则可能造成口咽部及鼻腔黏膜缺血坏死。填塞压迫物应阶梯性分次取出[7-10]，逐渐抽出导尿管气囊的空气，约10 ml/次，鼻腔碘伏纱布条也要分次逐块取出，如再发较多出血则应恢复气囊压力及再填入鼻腔碘伏纱布条。

外伤性前颅底骨折合并口鼻腔大量出血时病情凶险，抢救不及时死亡极率高。在颅脑创伤急救“黄金1小时”内，紧急建立人工气道，运用气囊导尿管及碘伏纱布条进行鼻咽部及前鼻孔填塞压迫止血，保持呼吸道通畅的同时有效止血及抗休克治疗，综合处置严重颅脑创伤与全身多发伤，取得了良好效果，为后期治疗争取了时间，大大提高了救治成功率，适宜推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2017-02-11）endprint