1例高龄脑梗死患者合并骶尾部Ⅳ期特大压疮的护理

张瑶遥　凌晓辉　王红

摘要：总结1例脑梗死合并骶尾部Ⅳ期特大压疮患者的护理经验。本例患者入院后，使用伤口评估三角方法识别伤口床、伤口边缘、周围皮肤，根据三个不同但相互联系的区域，采取不同换药方法及选择合适的敷料，住院期间及时评估患者压疮创面愈合情况，及时调整治疗和护理方案，3个月后患者的创面面积缩小率达92.20%，效果明显，住院期间未出现新的压疮，其他部位皮肤完好，最终压疮好转患者出院。

关键词：脑梗死；压疮；护理

中图分类号：R473.74 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）22-0190-02

隨着社会老龄化速度的加快以及偏瘫、脑血管病等老年性疾病的增多，压疮在老年患者中发生率增高。面对压疮伤口，除了关注患者伤口的颜色、渗液，还要关注压疮伤口边缘及周围皮肤，因此，需要有一种伤口评估工具，可将伤口周围区域完全集成至伤口愈合，这就是伤口评估三角[1]。2016年9月27日对本市某医院神经内科收治的1例高龄脑梗死患者合并骶尾部Ⅳ期特大压疮，运用伤口评估三角方法对伤口进行评估，采取针对性的护理措施，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

患者，男性，74岁，因“言语不清，双下肢活动受限19年”，于2016年9月27日收入本市某医院神经内科治疗。入院查体：意识清楚，反应迟钝，无法沟通。T 36 ℃，P 75次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg，双瞳等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，左上肢肌力3°（+），右上肢肌力5°（-），双下肢检查不配合，刺激无收缩，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。既往有高血压病史19年余，脑梗塞病史。2003年出现无法下地行走，可坐轮椅；2005年开始长期卧床，大小便失禁，留置尿管，无法自主由口进食，留置鼻胃管。诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。

1.2压疮伤口情况

患者入院后行Braden评分：10分（感觉：2分，潮湿：3分，活动力：1分，移动力：1分，营养：2分，摩擦力和剪切力：1分）。用伤口评估三角方法评估：伤口位于骶尾部，Ⅳ期压疮；伤口床大小：9.5 cm×14 cm×3 cm，黄红混合色，75%红色，25%黄色，大量渗液，臭味（+++），3～6点方向潜行5 cm；伤口边缘：发红，有炎症反应；周围皮肤：脱屑、色素沉着4～5 cm。

1.3营养状况评估

患者高龄，长期卧床，肥胖体型（BMI 29.4），实验室检查：低蛋白血症（白蛋白35.7 g/L，前蛋白 141 mg/L，血红蛋白 99.0 g/L），肾功能失调（尿素 2.84 mmol/L，肌酐 76.8 μmmol/L），贫血（红细胞计数3.52×1012/L），长期留置鼻胃管，鼻饲匀浆膳，影响压疮伤口愈合。

2 压疮创面的管理

2.1伤口处理

运用伤口评估三角评估伤口情况，并用手机和伤口尺对伤口进行拍照。根据伤口床、伤口边缘及伤口周围皮肤情况，对伤口选择相应的方法及敷料。为伤口创造一个湿润的、弱酸性的低氧环境，减少渗出液，使伤口创面减小。

入院后每日渗出液达到敷料总面积的80%，予每日更换辅料。①伤口床[2]：清理伤口、防止感染。0.5%碘伏消毒创面及周围皮肤，用生理盐水湿纱布冲洗潜行部位，清洁创面。腔洞基底藻酸盐银敷料塞平整，能有效抗菌，清理腐肉。再用无菌纱布填满腔洞，可以防止渗液流动，污染伤口。②伤口边缘：填充创面，促进肉芽组织生长。肉红色肉芽组织部位用生理盐水纱布清洁后，水胶体标准敷料覆盖，能帮助自溶清创，湿润环境，加速肉芽组织生长，达到无痛换药。③周围皮肤：减少浸渍，补充干燥皮肤水份。康惠尔有边泡沫辅料覆盖腔洞部分，能保持伤口创面的湿润，分散压力，避免机械损伤，并阻隔外界细菌，部分与原覆盖的敷料重叠2 cm，无边敷料周围用透明贴膜固定。

患者入院第36 d伤口大小6 cm×11 cm×2 cm，第60 d伤口大小5 cm×9 cm×2 cm，第75 d伤口大小4.5 cm×8 cm×1.5 cm。此时伤口每日渗出液达到敷料总面积的40%，予隔日更换1次敷料。运用伤口评估三角重新评估，根据伤口评估情况对伤口进行处理。①伤口床：清创，保护肉芽组织。取密封完好的250 ml生理盐水，予微波炉加热1 min，保持37 ℃左右（与患者体温一致）；揭除敷料，用0.5%碘伏消毒创面周围，50 ml注射器连接冲洗管，抽吸37 ℃的生理盐水适当加压冲洗2遍[3]；0.5%碘伏擦拭潜行部位后，再次同法冲洗2～3次，创缘皮肤常规碘伏消毒2遍，待干。②伤口边缘：控制渗出液，清创。藻酸盐填充条填充，覆盖创面，藻酸盐具有微酸、低氧、湿润的环境，能促进生长银子释放，刺激细胞增殖，提高表皮细胞的再生能力，促进伤口的愈合。最外层予拜尔坦泡沫敷料菱形覆盖。③伤口周围皮肤：减轻湿润导致的伤口周围皮肤的浸渍。其中散在的多处皮肤破溃处予康乐保造口粉+3M皮肤保护膜反复使用3～4次，能减轻渗液对皮肤的刺激。

2.2营养支持

营养支持是治疗压疮的重要措施。患者高龄同时伴有全身营养不良，影响了伤口的愈合。在处理患者局部伤口的同时，纠正低蛋白血症，营养专科护士制定膳食，增加蛋白质的摄入，将营养液调整为能全力1000 ml/d，增强抵抗力和组织修复能力。

2.3失禁护理

患者大小便失禁，留置尿管期间，会阴护理2次/d，尿常规检查1次/w。一旦出现粪便，协助温水清洁皮肤，保持肛周清洁，避免因大便对骶尾部压疮伤口造成二次感染；配合使用3M保护膜保护皮肤。

2.4心理护理

由1名经验丰富的护理组长担任其责任护士，及时针对性的给予患者心理疏导，向患者及家属汇报病情，讲解压疮发生、发展的过程及危害性，消除顾虑。增加依从性，增加护患之间的沟通，增加家属对压疮相关的知识，避免患者产生自卑心理，使其积极配合治疗和护理，并且持续追踪及护理。

3 护理效果

患者骶尾部Ⅳ期特大压疮90 d后伤口床3.5 cm×5 cm×1.5 cm，黄红混合色为85%红色，15%黄色，臭味（+），4点间有潜行4 cm；伤口边缘无发炎，正常红润边缘；伤口周围皮肤干燥色素沉着2 cm。患者创面坏死基本清除，渗液明显减少<30%，创面面积缩小率达92.20%，肉芽组织良好，得到良好的效果。

4 总结

运用伤口评估三角方法对该患者压疮进行正确的评估，根据三个不同但相互联系的区域（伤口床、伤口边缘、周围皮肤），切合患者实际家庭的经济条件，为患者提供科学和个性化的护理方案，在伤口不同的时期进行针对性干预，选择合适的方法及敷料促进伤口的愈合，并且持续追踪及护理，减轻了患者痛苦，节约了人力、物力资源，提高了护士对压疮伤口的临床护理管理。

参考文献：

[1]Dowsett C，Protz K，Drouard M，et al.Triangle of Wound Assessment Made Easy[J].Wounds International，2015（5）：15.

[2]仇铁英，黄金.“TIME”原则在伤口床准备中的应用研究现状[J].中华护理杂志，2013，48（9）：855-858.

[3]靳辞辞，王惠琴.伤口换药中疼痛管理的研究进展[J].中国实用护理杂志，2015，31（10）：775-777.编辑/王海静endprint