五生酊外治配合WHO三阶梯镇痛方案治疗轻中度癌性疼痛的效果

河文峰++++++杨小兵++++++许蕾++++++张丽玲++++++李秋萍++++++毕嘉仪++++++李秋霞++++++邓宏

[摘要] 目的 观察中药五生酊外用配合WHO三阶梯镇痛方案治疗轻中度癌性疼痛的临床效果。 方法 选取2015年9月～2017年2月于广州中医药大学第二附属医院肿瘤科就诊的126例癌痛患者作为研究对象，将其随机分为治疗组（65例）和对照组（61例）。根据疼痛数字评分法（NRS），治疗组中，轻度疼痛占50.8%（33/65），中度疼痛占49.2%（32/65），对照组中，轻度疼痛占50.8%（31/61），中度疼痛占49.2%（30/61）。对照组采用WHO三阶梯止痛方案进行止痛，疼痛部位外涂安慰剂碘酊；治疗组在对照组的基础上给予疼痛部位外涂中药五生酊治疗。两组均以7 d为1个療程。NRS评价患者的疼痛程度，采用简明疼痛评估量表（BPI）评价患者生活质量，同时观察两组临床疗效和不良反应发生情况。本研究所得数据采用统计学软件SPSS 18.0进行分析处理。 结果 共120例患者完成了本研究（6例因不受外用药物冷刺激而退出）。治疗后，两组NRS评分均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组治疗后NRS评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后，两组BPI评分均较治疗前明显降低（P < 0.05），且治疗组治疗后BPI评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。轻度疼痛患者治疗组治疗后BPI评分显著低于对照组（P < 0.05），而中度疼痛患者两组BPI评分差异无统计学意义（P > 0.05）。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗组便秘Ⅳ度发生率显著低于对照组（P < 0.01），且治疗组总的不良反应发生率显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 与中度癌痛患者比较，中药五生酊外治对于轻度癌痛患者的止痛疗效和生存质量的改善效果更显著。

[关键词] 癌性疼痛；五生酊；外用；三阶梯镇痛方案

[中图分类号] R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0025-05

Clinical effect of Wusheng Tincture combined with WHO "three stage" analgesic regimen in treating patients with mild and moderate cancer pain

HE Wenfeng1 YANG Xiaobing1 XU Lei2 ZHANG Liling3 LI Qiuping1 BI Jiayi1 LI Qiuxia4 DENG Hong1

1.Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510370， China； 2.Department of Acupunc？鄄ture， Guangzhou Hospital of Civil Aviation， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 3.Department of Urology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510105， China； 4.Department of Spleen and Stomach， the Second Affi？鄄liated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guan？鄄gdong Province， Guangzhou 510105， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine Wusheng Tincture combined with WHO "three stage" analgesic regimen in the treatment of mild and moderate cancer pain. Methods One hundred and twenty-six patients with cancer pain treated in Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from September 2015 to February 2017 were selected as research objects， and they were randomly divided into the treatment group （65 cases） and control group （61 cases）. According to numerical rating scale， in the treatment group， mild pain patients accounted for 50.8% （33/65）， moderate pain patients accounted for 49.2% （32/65）， while in the control group， mild pain patients accounted for 50.8% （31/61）， moderate pain patients accounted for 49.2% （30/61）. The control group was taken WHO "three stage" analgesic regimen and the pain site was treated with placebo tincture； the treatment group was treated with Wusheng Tincture on the pain site on basis of control group. The two groups were treated for 7 days as one course. NRS was used to assess the pain level of the patients， the brief pain inventory （BPI） was used to evaluate the quality of life， the clinical effects and adverse reactions between the two groups were observed. The data was analyzed and processed by SPSS 18.0. Results A total of 120 patients completed the study （6 patients were excluded for the external use of cold stimulation）. After treatment， the NRS scores in the two groups were all lower than those before treatment （P < 0.01）， and the NRS score of the treatment group was significantly lower than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. After treatment， the scores of BPI in the two groups were all significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the BPI score of the treatment group was significantly lower than that of the control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. The BPI score of patients with mild pain in the treatment group after treatment was significantly lower than that of control group （P < 0.05）， while there was no significant difference of the BPI score between the patients with moderate pain in treatment group and control group （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of total effective rate between the two groups （P > 0.05）. The incidence of constipation with Ⅳ degree in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P < 0.01）， and the overall incidence of adverse reactions in the treatment group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with patients with moderate pain， external use of Wusheng Tincture has better effects for the analgesic efficacy and improvement of quality of life.endprint

[Key words] Cancer pain； Wusheng Tincture； External use； "Three stage" analgesia regimen

癌性疼痛是指癌症肿瘤引起的身体疼痛以及治疗癌症肿瘤中发生的疼痛，多为慢性，是癌症晚期患者主要的痛苦原因之一[1]。疼痛已经列为第五生命体征，长期的疼痛甚至常超过了患者对死亡的畏惧，成为患者第一大心理负担[2]。疼痛一方面是患者机体对创伤和刺激的应激反应，另一方面可导致患者产生焦虑、抑郁、烦躁、血压升高、免疫力下降等生理和心理变化。有研究指出，癌症患者中有一半左右的患者伴有不同程度的疼痛，3/4左右的晚期癌症患者受到疼痛的折磨，对患者的生理、心理和生活质量有着很大的影响[3]。世界卫生组织（WHO）提出“癌痛可以得到控制，也必须能够控制”，并制定了癌痛控制的三阶梯方案，其核心是用阿片类药物作为癌痛的止痛药物，如长效吗啡类药物美施康定、奥施康定等[4]。阿片类镇痛药物有明显的止痛效果，但由于其不可避免的耐药性、成瘾性和不良反应，其应用受到一定的限制。而近年来利用中医药对癌痛进行辅助性治疗干预，在临床上取得了不错的效果，能够有效缓解癌痛，提高患者生存质量，并具有安全、便利、副作用小等优势[5]。而中医外治是中医药的重要部分，尤其适用于癌症患者由于正气亏损、脾胃不耐而不宜内服的情况。本研究运用中药五生酊外治配合WHO三阶梯镇痛方案，取五生酊温阳散寒化瘀、行气通络止痛之效，观察其对轻中度癌症疼痛患者的疗效和生活质量的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的观察对象为2015年9月～2017年2月于广州中医药大学第二附属医院就诊的126例癌痛患者，其中男82例，女44例。将患者随机分为对照组（61例）和治疗组（65例）。两组患者性别、年龄、NRS分级、中医辨证、疼痛性质比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合诊断标准：国际抗癌联盟（UICC）肿瘤诊断及癌痛诊断[6]；②疼痛数字评分法（NRS）疼痛评分[7]在1～6分（轻中度疼痛）；③疼痛部位明确、固定，皮肤无破损溃疡，局部无红肿、发热；④年龄30～70岁；⑤肝脏、肾脏、心血管系统、呼吸系统未有严重疾病；⑥患者知情同意参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①对阿片类药物、解热镇痛药物过敏者；②对酒精过敏者；③全身性癌痛或脑肿瘤引起头痛者；④有精神疾病，无法准确描述病情者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用WHO癌痛控制的三阶梯方案治疗。①轻度疼痛（NRS<4分）：给予碘酊（常熟市星海制药有限公司生产，批号20150820）外涂，于直径超过痛处皮肤1 cm给药，0.5 mL/cm2，3次/d，或塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，批号S37388）口服，0.2 g，2次/d。②中度疼痛（4分≤NRS<7分）：给予碘酊外涂联合盐酸曲马多缓释片（德国格兰泰有限公司生产，批号821H01），50～100 mg，q12h，总量<400 mg/d，或盐酸羥考酮缓释片（商品名：奥施康定，北京萌蒂制药有限公司生产，批号193740），10 mg，q12h，po，24 h后疼痛无法缓解或加剧，则剂量加倍。对照组中，服用盐酸羟考酮缓释片共50例，服用盐酸曲马多缓释片共9例，服用塞来昔布胶囊共1例。

1.2.2 治疗组 治疗组在对照组的基础上给予疼痛部位外涂五生酊。五生酊给药方法：使用棉签蘸药液外搽于疼痛部位，涂擦范围应比疼痛部位略大些，0.5 mL/cm2，每日2次。若出现爆发性疼痛的患者先给予五生酊外涂疼痛部位，若疼痛无法缓解时按美国国立综合癌症网络（NCCN）癌痛临床指南给予相应止痛药处理。五生酊组成：生附子50 g、生半夏50 g、生南星50 g、生川乌50 g、生草乌50 g、冰片50 g、没药50 g、乳香50 g、延胡索50 g、细辛30 g、全蝎30 g、王不留行50 g。制法：以上药材磨粉后用75%酒精5000 mL密封浸泡于阴凉处3 d，过滤后取上清液用。所有中药饮片购自康美药业股份有限公司。治疗组中，服用盐酸羟考酮缓释片共47例，服用盐酸曲马多缓释片共5例，服用塞来昔布胶囊共8例。

1.2.3 疗程 两组患者均以7 d为1个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

①疼痛评估：采用2015年NCCN成人癌痛指南中NRS疼痛评分法[8]，即用数字式0～10分表示疼痛的程度，其中，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10分：剧痛。分别于治疗第1天和第7天记录评分。②疼痛影响评估：于第1天和第7天采用2015年NCCN成人癌痛指南中的简明疼痛评估量表（BPI）[8]评价患者生活质量。③通过NRS疼痛缓解率来评价疗效。疼痛缓解率（%）=（治疗第1天的评分-治疗第7天的评分）/治疗第1天的评分×100%。疼痛缓解率≥75%为治愈，50%≤疼痛缓解率<75%为显效，25%≤疼痛缓解率<50%为有效，疼痛缓解率<25%为无效。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。④记录两组治疗过程中的不良反应（恶心呕吐、便秘、头晕、呼吸抑制等）发生情况。

1.4 统计学方法

本研究所得数据采用SPSS 18.0来分析，计量资料采用均数±標准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共120例患者完成了本研究（6例因不受外用药物冷刺激而退出），其中对照组60例，治疗组60例。

2.1 两组治疗前后疼痛数字评分法评分比较

治疗前，两组NRS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者NRS评分均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组NRS评分显著低于对照组（P < 0.01）。endprint

2.2 两组临床疗效比较

两组总有效率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 不同疼痛程度患者疗效比较

对于轻度和中度疼痛，两组总有效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.4 两组简明疼痛评估量表评分比较

治疗前两组患者BPI评分差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组BPI评分均较治疗前显著下降（P < 0.01），且治疗组治疗后BPI评分显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.5 不同疼痛程度患者简明疼痛评估量表评分比较

无论轻度还是中度疼痛患者，各组治疗后BPI评分均显著低于治疗前，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。轻度疼痛患者治疗组治疗后BPI评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），而中度疼痛患者两组BPI评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.6 两组不良反应发生情况比较

两组患者的不良反应主要是由于西药引起，如恶心、便秘等。治疗后，治疗组患者便秘Ⅳ度发生率显著低于对照组（P < 0.01），治疗组总的不良反应发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表7。

3 讨论

癌痛是身体、心理、社会和情绪多种因素综合作用的结果，同时也会对患者的情绪、心理和生活产生影响，甚至通过神经内分泌调控途径影响到肿瘤的进程和癌症的康复[8-9]。雖然癌痛已经引起医学界的重视，但对于癌痛的控制干预却不容乐观。有国外调查认为，癌痛患者约有43%未得到合适的疼痛干预[10]。而在我国的相似调查中则认为，只有41%的癌痛患者得到有效治疗，而只有25%的晚期癌痛患者能够缓解疼痛[11]。WHO成立的癌痛治疗委员会提出了癌痛三阶梯止痛的方案，包括阶梯给药、个体化口服给药、按时给药等原则，轻度癌痛给予非甾体类药物，中度给予弱阿片类药物，重度给予强阿片镇痛药。但对于此方案，医学界一直存在争议，NCCN颁布了癌痛临床实践指南对其进行了补充和优化，形成了规范化的评估和止痛方案。

中医也对癌痛早已有深刻的认识，认为首先其病机主要是经络瘀塞、痰瘀互结、癌毒内郁等。对于癌毒的中医辨证治疗，因其病机不同而有各种方法，基本原则是解毒化瘀、通络化痰、驱寒化湿，但不能单纯使用活血行气、解毒清热药物，以免损伤正气、不得补益。而中药外用则对于脏腑失调、脾胃虚弱、不耐攻伐的癌症患者来说，免去其口服难以利用、刺激消化道的弊端，剂型也从传统的贴膏等发展到酊剂、灌肠剂、鼻喷剂等。外用酊剂五生酊为五生饮加冰片、延胡索、没药、乳香等酒精提取制成，药理为温阳祛寒、化痰散瘀、通经活血。附子温中破积，草乌除寒破聚，半夏消痞散结，南星燥湿化痰，川乌除寒湿散风邪。以上诸药可以温阳祛寒、散结化痰。乳香、没药活血化瘀，冰片开窍通络，延胡索活血行气，细辛温通走串，王不留行化瘀行气。上述诸药可以通经活血，加强外用药物吸收。现代药理学表明，草乌、乳香、没药等药物中的生物碱等有效成分有抗炎镇痛的作用[12-14]；而延胡索中的延胡素乙素则对持续性的钝痛有明显的镇痛效果[15]；冰片透皮性佳，对局部肿胀疼痛有很好的抑制作用[16]。

本研究中，两组患者治疗后NRS评分均较治疗前显著下降，且治疗组患者治疗后NRS评分显著低于对照组（P < 0.01），说明两种治疗方式均能降低疼痛，而外用五生酊效果更为明显。而在治愈比例方面，治疗组显著高于对照组。具体到疼痛程度层面上，轻度疼痛患者中治疗组治愈比例显著高于对照组，而中度疼痛患者两组疗效无显著差异。可能的原因是，轻度疼痛患者病机较为简单，中度疼痛患者的病机较为复杂，疼痛程度更深，五生酊由于易挥发，镇痛效果不够持久，故而效果不够理想。对照组和治疗组患者治疗后的BPI评分均显著下降，治疗组治疗后BPI评分显著低于对照组，其中轻度疼痛患者治疗后治疗组BPI评分显著低于对照组，中度疼痛两组BPI评分无显著差异。由此结果可以看出，在轻度疼痛患者中五生酊外用配合三阶梯镇痛能更明显地改善患者生活质量，而在中度疼痛患者中则没有更好的此类效果。究其原因，可能与上述其对中度疼痛患者镇痛效果不够理想有关。而在不良反应方面，治疗组患者便秘Ⅳ度发生率显著低于对照组，总体不良反应发生率也显著低于对照组，故认为外用五生酊配合三阶梯镇痛更为安全。上述结果与近年来相关研究一致[17-20]。

综上所述，外用五生酊配合三阶梯镇痛能够减轻轻中度癌痛患者的疼痛，降低不良反应，安全性良好，对轻度疼痛患者可能有一定的疗效，能够提升轻度疼痛患者的生活质量，而对于中度癌痛患者疗效未见优于三阶梯镇痛疗法。未来需要加大样本量继续研究。后续研究中计划改变剂型，以期获得更稳定和更快速的镇痛效果。

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（收稿日期：2017-07-11 本文编辑：张瑜杰）endprint