应用切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果

索南昂秀++++++唐炜东++++++王军++++++郭强++++++徐卫松++++++豆太

[摘要] 目的 观察应用切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术治疗老年肱骨近端骨折的临床效果。 方法 选取青海省人民医院2015年1月～2016年6月收治的62例老年肱骨近端骨折患者的临床资料进行回顾性分析，其中35例行切开复位锁定板内固定术治疗（观察组），27例行半肩关节置换术治疗（对照组）。比较两组患者手术治疗时间、出血量、Constant-Murley评分及术后并发症情况。 结果 两组手术时间、出血量、Constant-Murley评分及术后并发症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对于老年肱骨近端骨折患者而言，切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术在临床应用过程中均可取得较为满意的治疗效果，且术后并发症情况无太大差异，应用安全性较高，故此两种术式均值得临床应用。

[关键词] 肱骨近端骨折；老年人；切开复位锁定板内固定术；半肩关节置换术；临床效果

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0078-04

Clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

Suonan′angxiu TANG Weidong WANG Jun GUO Qiang XU Weisong DOU Tai

The Fourth Ward， Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures. Methods The clinical data of 62 elderly patients with proximal humeral fractures treated in Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed， 35 cases （observation group） were treated by open reduction and internal fixation with locking plate fixation， and 27 cases （control group） were treated with half shoulder joint replacement. The operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups of the operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications （P > 0.05）. Conclusion For elderly patients with proximal humeral fractures， both open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement can achieve satisfactory therapeutic effect in the clinical application， and there are no differences in the postoperative complications， and the safety is high. Therefore both two kinds of surgical procedures are worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humeral fractures； The elderly； Open reduction and internal fixation； Semi shoulder joint replacement； Clinical effect

隨着人口老龄化的不断加重，老年人的生活质量逐渐受到关注，其中影响老年人生活质量的最常见的诱因为骨折的发生，其中约占全身骨折5%的肱骨近端骨折会严重降低老年人的生活质量[1-2]，且因老年人处于特殊生理时期，骨折较为疏松，日常生活中骨折发生的概率远远大于年轻人[3-4]。目前临床上针对老年肱骨近端骨折早期多采取积极有效的手术治疗，目前常用的手术治疗方式主要有切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术两种，但是两种手术方式的治疗效果目前尚无明确的报道以及评价。因此，如何选取合适的手术方式提高患者的治疗效果是目前临床的研究重点。笔者应用切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术两种术式对老年肱骨近端骨折患者进行治疗，获得满意的临床效果，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年6月青海省人民医院收治的62例老年肱骨近端骨折患者，所有患者为单侧肱骨近端骨折，对其临床资料进行回顾性分析。按照不同手术方式分为观察组和对照组，观察组35例，应用切开复位锁定板内固定术进行治疗，对照组27例，应用半肩关节置换术进行治疗。观察组中，男23例，女12例，年龄为61～78岁，平均（67.1±3.5）岁；损伤部位：左侧17例，右侧18例；致伤原因：20例为跌倒伤，13例为交通意外伤，2例为坠落伤；Neer分型：25例为三部分骨折，10例为四部分骨折。对照组中，男18例，女9例，年龄为60～75岁，平均（66.8±3.2）岁；损伤部位：左侧13例，右侧14例；致伤原因：17例为跌倒伤，8例为交通意外伤，2例为坠落伤；Neer分型：21例为三部分骨折，6例为四部分骨折。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合《骨与关节损伤》[5]中关于肱骨近端骨折的相关诊断标准；②年龄不低于60岁；③骨折Neer分型为三或四部分的闭合性骨折；④骨折发生前肩关节生理活动存在；⑤患者均签署知情同意书。

排除标准：①病理性原因导致骨折者；②精神异常者，不能配合治疗者；③骨折发生后伴见重要神经及大血管的损伤者；④随访过程中失访者。

1.3 方法

观察组应用切开复位锁定板内固定术进行治疗。在治疗时，让患者取仰卧位并垫高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路选择胸大肌三角肌间沟位置，于喙突位置进行切口，在切割过程中应格外注意对头静脉的保护，将其与胸大肌一同牵拉至内侧区，将三角肌牵拉至外侧区。在保证视野清楚的前提下探找肱二头肌长头肌腱与肱骨大小结节，并将三角肌下滑囊进行钝性分离，根据临床实际需求可将部分位于锁骨部位的三角肌进行切断，以尽量保证肱骨头充分暴露于视野中，在透视下将骨折部位进行复位，而后应用克氏针将骨折局部进行初步固定，同时尽量保证颈干角的正常生理角度。若患者存在骨质的缺损，则应首先考虑植骨以便对其进行支撑。最后依据患者实际病情选择长度较为合适的锁定钢板对骨折部位进行固定，并进一步对关节囊进行修复，若肩袖发生损伤需一同修补以尽量恢复其生理机能[6-7]。叮嘱患者在术后第3天左右时开始对骨折肩进行被动活动，术后第3周开始对骨折肩进行上举或前屈上举活动，术后第4～6周开始骨折肩的正常生理活动，如有病情变化及时就诊。

对照组应用半肩关节置换术进行治疗，在治疗时，让患者取仰卧位并垫高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路选择胸大肌三角肌间沟位置，于喙突位置进行切口，在切割过程中应格外注意对头静脉的保护，将其与胸大肌一同牵拉至内侧区，将三角肌牵拉至外侧区。在保证视野清楚的前提下将关节囊进行切开处理，尽量保证肱骨大小结节及肱骨头完全暴露于视野中，术中尽量留存肱骨大小结节的骨碎片，并对周围正常肌肉在肱骨大小结节位置处的肌肉附着点进行保护。而后将肱骨头取出，依据患者实际肱骨头大小进行髓后试模安装，尽可能使肱骨后倾角及颈干角保持生理角度。最后安放假体，根据实际病情植骨对肱骨干及肱骨大小结节进行填充，并对肱骨大小结节进行缝线捆扎，将肩袖进行修补后闭合切口[8-9]。叮嘱患者在术后第3天左右时开始对骨折肩进行被动活动，术后第3周开始对骨折肩进行上举或前屈上举活动，术后第4～6周开始骨折肩的正常生理活动，如有病情变化及时就诊。

1.4 检测指标

对两组患者手术治疗时间、出血量、Constant-Murley评分及术后并发症情况进行检测。其中Constant-Murley评分主要从肩关节活动范围、疼痛感、肌力及日常活动状态4个方面进行评定，总分100分，分值越高表示临床治疗效果越好[10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术治疗时间、出血量及Constant-Murley评分比较

两组手术治疗时间、出血量及Constant-Murley评分之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较情况

两组患者均获12～24个月的随访，平均随访时间为（16.01±3.12）个月。观察组并发症主要为肱骨头坏死2例，内固定松动3例，并发症发生率为14.29%，对照组并发症主要为1例肩关节脱位，2例发生感染，1例伴发神经的损伤，并发症发生率为14.81%。两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

肱骨近端骨折是目前临床中较为常见的一种骨折类型，多为外界暴力损伤所致，包括跌倒伤、高处坠落伤及交通意外伤等[11]。骨折发生时，患者上肢往往处于过度拉伸、外展或外旋体位，加之外力的直接作用，故而骨折发生后多为粉碎性。同时从肩关节的解剖位置及结构而言，其前下方位置处的关节囊往往较为松弛，附着的肌肉相对较少，关节的稳定性较差，故当机体向后方跌倒时，往往因为上肢的向后支撑作用而发生肩关节的前脱位，因此肱骨近端骨折往往会累即大小结节位置处[12-13]。

老年人因处于特殊生理时期，活动能力相对而言较差，且大多老年人均会伴有不同程度的骨质疏松，在受到外力影响下更易发生骨折，占据肱骨近端骨折患者的大多数，且其骨折分型多处于三或四部分骨折，临床中处理起来相对麻烦、棘手[14-15]。且骨折后会对老年人生活质量造成严重影响，故需要及时有效地对骨折进行纠正和干预治疗。目前对于发生肱骨近端骨折的老年患者而言，治疗的首要目的在于使骨折部位复位，减轻或消除局部的疼痛感，最大可能地恢复肩关节的生理活动，提高其生活质量[16-17]。近年来随着人们对生活水平的要求越来越高，大部分老年骨折患者不再选择保守治疗，而选择外科手术治疗方法，目前针对肱骨近端骨折的最常用的术式包括切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术。其中切开复位锁定板内固定术中所应用的锁定板为解剖型钢板，在术前即已经成型，不需要临时预弯，且临床应用过程中钢板的面积相对而言较狭窄，更有利于术后局部血液供应，故而特别适合骨质疏松的老年患者，同时其锁定后稳定性较佳，术后不易发生松动，故而对于合并有骨质疏松的老年肱骨近端骨折三或四部分患者而言，此术式最佳[18-19]。对于复杂的肱骨近端骨折而言，即骨折类型在三或四部分以上的患者，因为骨折发生后局部骨折块较多，故应用切开复位锁定板内固定术进行治疗时，往往需要较长的手术时间对骨折部位进行固定，且在固定过程中势必会影响局部血供，使得术后肱骨头发生坏死[20-21]，故笔者认为对于复杂的肱骨近端骨折而言，应采用半肩关节置换术进行治疗。临床实践中，半肩关节置换术的主要适应症为不能实行切开复位处理的三或四部分骨折、头劈裂骨折及年龄>70岁以上的患者。对于老年患者尤其是高龄老年患者而言，三或四部分骨折发生后骨折位置处的血供已不能满足正常生理所需，故临床中对于此类患者的治疗应以缓解疼痛、恢复肩关节功能为主，而半肩关节置换术是一种较佳的治疗手段。在本研究中，两组手术治疗时间、出血量、Constant-Murley评分及并发症发生情况之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明两种术式对疾病的治疗均有效，而且在针对患者手术治疗过程中，对于三或四部分骨折的患者兩种手术治疗方式均可以达到较好的临床效果。endprint

综上所述，对于老年肱骨近端骨折患者而言，切开复位锁定板内固定术和半肩关节置换术在临床应用过程中均可取得较为满意的治疗效果，且术后并发症情况无太大差异，应用安全性较高，故此两种术式均值得临床应用。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編辑：李岳泽）endprint