我院社区获得性肺炎住院患者抗菌药物使用情况分析

诸慧+原永芳+金剑

[摘要] 目的 了解上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下称“我院”）社区获得性肺炎住院患者抗菌药物的使用情况。 方法 利用医院信息系统（HIS）抽取我院呼吸内科2016年1～12月诊断为“社区获得性肺炎”的病历。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）对抗菌药物的使用情况进行评价。 结果 经统计，我院收治的91例社区获得性肺炎患者以≥65岁的老年人居多，大多合并基础疾病。抗菌药物使用率为100%，共使用抗菌药物6类13个品种，以喹诺酮类（占80.22%）和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类（占53.84%）为主。用药方式以两药联合用药为主（73例），主要为β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类药。给药方式以静脉滴注给药为主，辅以口服用药。用药期间未有患者发生药物不良反应。 结论 2016年我院社区获得性肺炎患者的抗菌药物使用率高，经验性抗感染治疗以喹诺酮类和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类单用或联用为主，基本符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的推荐用药。

[关键词] 社区获得性肺炎；抗菌药物；合理用药

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0132-05

Analysis of the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in our hospital

ZHU Hui YUAN Yongfang JIN Jian

Department of Pharmacy， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 200011， China

[Abstract] Objective To investigate the utilization of antibacterial drugs in patients with community-acquired pneumonia in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine （“our hospital” for short）. Methods The medical records diagnosed with community-acquired pneumonia in Respiratory Medicine Department of our hospital were extracted by HIS from Januaty to December 2016. The utilization of antibacterial drugs was evaluated by Principle for Clinical Application of Antibacterial Drugs （2015）. Results The majority of patients were over 65 years and most of them complicated with basic diseases. The rate of using the antibacterial drugs was 100%， concerning 13 varieties of 6 major categories. The main drugs were quinolones （80.22%） and β-lactam/β-Lactamase inhibitors （53.84%）. The most common way of drug approach was the combination of quinolones and β-lactam/β-lactamase inhibitors with intravenous drip， followed by oral administration. No ADRs happened in patients. Conclusion The rate of antibacterial drugs usage is high in community-acquired pneumonia patients of our hospital. The empirical antibiotic therapy is based on quinolones and β-lactam/β-Lactamase inhibitors， which conform the requirement of guidelines for the diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in China.

[Key words] Community-acquired pneumonia； Antibacterial drugs； Rational administration of drug

社區获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是临床常见的下呼吸道感染性疾病，发病率及病死率均较高，在人类的总死亡率中排第5～6位[1]。为了规范CAP的诊断和治疗，我国中华医学会呼吸病学分会于1999年发布了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》[2]，并根据我国CAP的流调结果[3-5]及参考国外CAP诊治方面的最新研究进展，分别于2006、2016年出台了《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[7]。近年来我国CAP的诊治趋于完善，但仍存在一些问题，如CAP患者的抗感染治疗缺乏病原学依据，经验性治疗随意性强，特别在初始治疗的药物选择方面，习惯选择广谱抗菌药物。这些问题导致了抗菌药物耐药状况的恶化，也为CAP的治疗带来了挑战。本文就上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下称“我院”）2016年度CAP患者抗菌药物的使用情况进行回顾性分析，以促进临床抗菌药物的合理使用。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院呼吸内科2016年1～12月主要诊断为“肺炎”的病历共96份。入选标准：符合CAP诊断标准[7]的患者。排除标准：①医院获得性肺炎患者；②呼吸机相关性肺炎患者；③接受化疗的癌症患者或者长期（>30 d）接受大剂量皮质激素治疗的患者；④人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者；⑤≤18岁的患者。筛选出符合本次研究的病例共91例。

1.2 方法

利用医院信息系统（HIS）查询相关病历信息。采用Excel统计患者的一般情况（性别、年龄、基础疾病等）、实验室检查结果（病原学、肝肾功能等）、抗菌药物应用情况[名称、剂量、用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）、联合用药以及给药方式等]以及根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）[8]对抗菌药物的使用情况进行评价，分析不合理用药情况。

DDD值为成人每日平均用药量，主要依据WHO公布的抗菌药物限定日剂量、《中国药典》2015年版、《新编药物学》（第17版）及药物说明书中推荐的成人常用剂量确定。

DDDs（累计DDD数）计算方法如下：DDDs=总用药量/限定日剂量（DDD）。

DUI计算方法如下：DUI=用药频度（DDDs）/总用药天数。

2 结果

2.1 患者基本情况

91例患者中男45例，女46例，平均年龄（65.50±23.09）岁，其中，≥65岁64例，占70.32%；18～64岁27例，占29.68%。患者的平均住院天数为（10.44±1.51）d，其中，住院<10 d的18例，占19.78%；10～15 d的73例，占80.22%。伴有基础疾病的患者62例，以糖尿病和高血压居多，其中，糖尿病27例，高血压52例。合并1种疾病36例，占39.56%；合并2种疾病16例，占17.58%；合并3～4种疾病10例，占10.99%；无死亡病例。

2.2 实验室检查结果

入院行肝肾功能检查91例，其中，肝功能异常[谷丙转氨酶（ALT）>49 μ/L；谷草转氨酶（AST）>34 μ/L]9例，占9.89%；肾功能异常（血肌酐值>115 μmol/L）18例，占19.78%。入院后行细菌培养73例，标本采集均来自痰液，其中仅4例为阳性结果，阳性率为5.47%，阳性结果为肺炎克雷伯杆菌2例，大肠埃希菌2例。行结核分枝抗菌抗体检测82例，无一例阳性。真菌葡聚糖定量检测者38例，有异常者（>60 pg/mL）13例。

2.3 抗菌药物使用情况

2.3.1 抗菌药物使用基本情况 91例CAP患者中，抗菌药物使用率为100%。共使用抗菌药物6类13种，以喹诺酮类（占80.22%）和β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类（占53.84%）为主。其中，碳青霉烯类中美罗培南的DDDs最高，达441.00；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂中哌拉西林他唑巴坦位居第二，DDDs达308.57；喹诺酮类中莫西沙星位居第三，DDDs达266.40。美罗培南和亚胺培南西司他丁的DUI均超过1，达1.50；喹诺酮类中的左氧氟沙星、头孢菌素类中的头孢匹罗和大环内酯类中的阿奇霉素均为1.00；阿米卡星的DUI偏低，为0.40。具体抗菌药物的使用情况见表1。

2.3.2 联合用药情况 91例CAP患者通常在入院诊断明确后的24 h内应用抗菌药物治疗，经验性治疗的时机都较合理。其中，单一用药18例，以喹诺酮类药使用频率最高（11例），其次为碳青霉烯类（7例）。联合用药73例，都为两联用药，以β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合喹诺酮类药为主。21例患者在用药过程中调整用药方案，更换一次的15例，更换两次及以上的6例，均为单药更换。用药疗程最短为4 d，平均用药时间为（10.44±1.51）d。抗菌药物联合应用方式见表2。

表2 抗菌药物联合用药情况

2.3.3 给药方式 91例CAP患者均以静脉滴注的方式给药，其中合并口服给药18例。出院带药45例，主要为口服喹诺酮类药物左氧氟沙星或莫西沙星（27例）。

2.3.4 抗菌药物不合理应用情况及不良反应发生率 我院CAP患者的抗菌药物应用中存在一定的不合理性，不合理用药情况见表3。患者的在用药过程中没有观察到药物不良反应。

表3 不合理用药情况

3 讨论

3.1 CAP的病原学分析

2016年度我院CAP患者的样本送检率为80.22%，以痰液为主，其中仅4例培养出致病菌，分别为肺炎克雷伯杆菌2例，大肠埃希菌2例。从这些数据中可以得出我院CAP患者的病原学检测的阳性率较低，可能与先期用药、标本质量、送检时机以及检测方法有关。但是根据文献资料显示，临床实践中有一部分患者最终无法获得病原学资料，因此需进一步了解本地区CAP病原学特点及耐药性资料[7]。需重视CAP的病原学分析。陈延伟等[9]调查了中国广州、杭州、苏州、乌鲁木齐和武汉5座城市606名临床医师对社区获得性肺炎诊治的认知，仅59.2%的受调查者回答有必要对CAP患者常规进行病原学检查，而36.8%的受调查者回答没有必要，极少数人（3.8%）持无可置否的态度。我国多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎链球菌、肺炎支原体为最常见的致病原，但特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者，肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性杆菌则更常见[10]。此次我院CAP患者分离出的病原菌为肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌，分离出的細菌与我国成人社区获得性肺炎病原学调查结果相似[10]，分离出的革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物仍旧保持了较高的敏感率。

3.2 CAP治疗中抗菌药物的选择

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）中指出[7]，CAP的抗感染治疗分为经验性抗感染治疗和目标性抗感染治疗，通常临床实践中以经验性抗感染治疗为主。抗菌药物的选择需根据患者的基本情况（包括年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度和肝肾功能等），并结合该地区病原流行病学分布和抗菌药物耐药率。endprint

DDDs是用药频度，可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。从本研究结果可以发现，使用频率排名前3位的药物分别是碳青霉烯类中的美罗培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂中的哌拉西林他唑巴坦和喹诺酮类中的莫西沙星。

本研究患者均为住院且不需要入住ICU的CAP患者，以高龄并有基础疾病者为多。根据我国CAP患者的病原学特点[7]，我院CAP患者在经验性抗感染治疗中，药物选择以覆盖革兰阴性杆菌为主，选择的药物以β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类药为主。张海英等[11]回顾性分析了北京大学人民医院2009年4月～2011年2月CAP患者抗菌药物的治疗状况，结果发现经验性抗菌药物主要为β-内酰胺类、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物。以左氧氟沙星为代表的氟喹诺酮类药物近几年出现的细菌耐药性较高。氟喹诺酮类药物对大肠埃希菌的耐药性从1989年的<5%，增长至现今的50%～60%，有些地区可能更高[12-13]。因此有时单用左氧氟沙星治疗可能会导致疗效不佳。尹文等[14]认为，避免抗感染药物耐药的策略是需要避免滥用和关注个体以充分用药。而老年CAP患者[15]临床症状不典型，基础疾病及合并症多，预后差，致病菌以革兰阴性菌为主。因此，我院CAP患者特别是老年且合并基础疾病者用药以两药联合为主（占80.21%）。有病原菌培养结果的患者（4例）都按照病原学依据选用药物。

依据最新的CAP治疗指南及临床实践，对于伴有基础疾病且感染情况较重的老年患者，在评估其可能感染的病原菌后，抗感染药物可选用碳青霉烯类等特殊使用的抗菌药物，如随意选用此类特殊使用的抗菌药物易导致耐药菌的生成。2016年我院诊断为CAP的患者中有3例为无基础疾病的青壮年患者，这些患者的初始抗感染治疗选用美罗培南，给药剂量为1 g q8h，初始治疗药物选用不当，这些感染较重的患者初始治疗药物可从β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、三代头孢、喹诺酮类等药物中选取。

3.3 CAP治疗中抗菌药物的使用强度

DUI是药物利用指数，可作为判别临床用药是否合理的标准。若DUI>1.0，说明医生日剂量大于DDD，用药不合理。

从本研究结果可知，我院CAP抗菌药物治疗中，美罗培南和亚胺培南西司他丁的DUI均超过1（1.5），经分析两药的给药频次合理，但单次给药剂量较大。美罗培南的给药剂量为1 g q8h或2 g q8h，亚胺培南西司他丁的给药剂量为1 g q8h或2 g q8h，两药的给药剂量与患者的感染情况有关，这些患者在初始治疗72 h后临床表现、生命体征及实验室检查等方面未得到改善，甚至有些患者出现恶化，因此给予抗菌药物的更换，并根据药物的PK/PD给予充足的剂量，所以两药的日剂量超过了WHO推荐的限定日剂量。抗感染治疗时根据患者的感染情况及可能的耐药菌及时调整药物剂量，给予患者充足的剂量是合理的也是必须[16]，但同时也需要临床药师做好患者的用药监护。我院CAP患者在应用美罗培南和亚胺培南西司他丁治疗时未出现药物不良反应。

结果显示，阿米卡星的DUI为0.40偏低，我院CAP患者阿米卡星的给药剂量为0.2 g q12h，给药剂量不合理导致DUI偏低。阿米卡星为氨基糖苷类药物，临床由于惧怕氨基糖苷类药物可能导致的耳肾毒性，用药多采用小剂量多次给药，如此则无法保证药物的临床疗效，且可能会增加不良反应的发生。近年来关于此类药物PK/PD与毒理研究结果表明，氨基糖苷类药物为PAE较长的浓度依赖性抗菌药物，且耳肾细胞对氨基糖苷类药物的摄取具有饱和性，因此长间隙足量给药既可获得较高血药峰浓度，也可防止细菌适应性耐药的产生[17]。临床药师建议医师在需要联合应用阿米卡星时可日剂量单次给药，并根据患者的体重设定个体化足量给药。提示临床药师有必要参与社区获得性肺炎住院患者的诊疗团队。谢奕丹等[18]对广东省中西医结合医院2013年1～6月呼吸内科60例使用抗菌药物的CAP患者进行干预，结果发现临床药师通过实施合理用药干预对促进安全、有效、经济使用抗菌药物起到了积极作用。

3.4 CAP治疗中抗菌药物的联合使用

依据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），判定为病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少等情况方具有联合用药指征。考虑到我院CAP患者大部分为老年患者，多数合并多种基础疾病，有些患者反复肺部感染，病原菌可能有一定的耐药性，故临床多选择联合用药。我院CAP住院患者抗菌药物联合用药共73例，达80.21%，最常见的抗菌药物联用方式为β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+喹诺酮类二联用药。马军党等[19]回顾性分析了西电集团医院呼吸内科2013年3～4月105例社区获得性肺炎患者，发现其最常见的抗菌药物联用方式为第三代头孢菌素类+喹诺酮类二联用药。考虑到我国肺炎链球菌对大环内酯类呈现高水平耐药[20]，故未有联合使用大环内酯类的患者，表明我院CAP住院患者抗菌药物联用方式较为合理。

4 结语

综上所述，我院CAP患者的抗菌药物使用基本是合理的，但仍有个别患者存在初始经验性治疗药物选择不当及给药剂量不合理的现象。由于目前我国细菌耐药性问题日趋严重，因此临床应用抗菌藥物应更好地结合患者个体情况、病原菌耐药性、抗菌药物的抗菌谱及药代动力学、药效学、药物的不良反应等因素选择适当的药物，制订个体化抗感染方案，促进临床合理用药。

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（收稿日期：2017-06-08 本文编辑：程 铭）endprint