分级诊疗制度下我国高血压和糖尿病基本药物及用药分析

刘士勇++翟屹+吴静+梁晓峰

[摘要] 本文通过查询各省市高血压和糖尿病基本药物目录及增补情况，分析增补药品重合率，对在分级诊疗制度下高血压和糖尿病基本药物的配备和使用进行分析。发现各省市高血压和糖尿病基本药物增补数量差异大，增补前5位的重合率分别达到44.8%和34.5%；用药频度和销售额与增补药品中重合率高的药品相比，具有增补共性。建议整合地方增补目录和国家目录，增加治疗效果明确、不良反应少、患者依从性高、日均药费比较低的药品；把出现频率较高或增补重合率高的药物调入下一版国家基本药物目录；缩小基层医疗机构与综合医院的基本药物目录品种差异；促进基本药物优先合理使用。

[关键词] 分级诊疗；高血压和糖尿病；基本药物；增补；重合率

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0137-04

Essential drugs of hypertension and diabetes and its drug analysis based on hierarchical medical system in China

LIU Shiyong1，2 ZHAI Yi1 WU Jing1 LIANG Xiaofeng3

1.Division of Non-Communicable Disease Control and Community Health， Chinese Center for Disease Control and Prevention， Beijing 102206， China； 2.The Hospital of Central University of Finance and Economics， Beijing 100081， China； 3.Chinese Center for Disease Control and Prevention， Beijing 102206， China

[Abstract] This paper checks essential medicine list and supplementary of hypertension and diabetes in some provinces， analyzes supplementary drugs coincidence rate as well as its equipment and use of hypertension and diabetes bases on hierarchical medical system in China， and finds that there is big difference in supplemented quantity of essential medicines in hypertension and diabetes， which top five of coincidence rate reaches 44.8% and 34.5%. The frequency of drug use and sales have supplemented in common compared with high coincidence rate of drugs in supplementary drugs. The paper suggests to integrate local supplement and national essential medicine list and then to increase drugs with effective treatment， less adverse reaction， high independence of patients and relatively low average daily expenses， and adjust high frequency or supplemented high coincidence rate of drugs to the next version of national essential medicine list， so as to narrow the difference of essential medicines list between the grassroots medical institutions and general hospitals， and promote the priority of essential drugs.

[Key words] Hierarchical medical； Hypertension and diabetes； Essential medicines； Supplementation； Coincidence rate

分級诊疗是深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。国家卫生计生委明确了高血压、糖尿病的分级诊疗重点任务和服务流程。对这两种疾病实施分级诊疗，基层医院与其转诊的上级医院对高血压和糖尿病用药的对接是必须要正视和考虑的环节。随着生活方式改变，老龄人口的增多，我国疾病谱已悄然发生改变，高血压、糖尿病等慢性病发病率正以较快的速率上升。为支持实现这两种疾病的分级诊疗，现对这两种疾病的基本药物目录增补进行分析。

1 世界卫生组织及我国基本药物发展情况

1.1 世界卫生组织基本药物情况

1977年世界卫生组织提出基本药物的概念，旨在使其成员国特别是发展中国家大部分人口得到基本药物供应[1]。世界卫生组织对基本药物的最新定义[2]及遴选、目的相关的描述为基本药物是那些满足人类优先保障健康需求的药品。对药物的遴选以患病率、安全性、药效以及相对成本效益为基础。在现有的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性、适当的剂型、有保障的质量，其价格是个人和社区能够承受的。目前，世界上有160多个国家拥有正式的基本药物目录[3]。endprint

1.2 我国基本药物的发展情况

我国1979年积极参与基本药物行动计划，于1981年出版了第一版基本药物目录（西药）。截至目前，基本药物目录已经过7次调整[4]，最近一次是2012年9月21日发布的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2012年版）。为巩固完善基本药物制度，建立健全国家基本药物目录遴选调整管理機制，2015年2月印发了《国家基本药物目录管理办法》，保证基本药物足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制。

1.3 我国高血压和糖尿病基本药物情况

2012年版基本药物目录共收录基本药物520种，包括化学药品与生物制品317种，中成药203种。其中，高血压用药14个品种，30个规格，含注射剂3个品种，5个规格；口服降血糖药5个品种15个规格。与2009年版比较，2012版目录对剂型、规格、酸根、盐或酯有具体的规定。见表1。

2012版基本药物目录的高血压用药种类从类别上涵盖了《中国高血压基层管理指南》（2014年修订版）常用降压药的类别；口服降血糖药种类比《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》（糖尿病分册）2015年版所列的降糖药物少格列奈类、胰岛素增敏剂（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂3类。

2 各省市高血压和糖尿病治疗药物增补情况（29省、直辖市）及增补重合情况

从国家卫生计生委及各省级卫生主管部门的官方网站分别查询国家基本药物目录2012版与各省最新增补目录。各省市在2012版基本药物目录实施以后未进行增补的，数据采用在2009年国家基本药物目录的基础上增补的药品目录。将新增的高血压和糖尿病用药与增补剂型（指国家基本药物目录中已有药品品种的其他剂型）与2012版基本药物目录中高血压和糖尿病用药进行比较。因西藏增补药品中藏成药占大多数，故不计入分析。

2.1 各省市高血压和糖尿病用药增补分析

国家及各省市高血压和糖尿病用药增补情况见表2。29个省市中，在2012版基本药物目录实施之前增补的有17个省市，有规格要求的有12个省市，其中3个省市进行规格要求是在2012版基本药物目录实施之前。增补数量最多的是安徽，增补高血压用药品种数21个，糖尿病用药品种数7个，其他增补数量依次是上海、浙江、福建，内蒙古和甘肃没有增补此类药品。

从表2可见，各省市对高血压和糖尿病等慢性病用药增补数量不同，一些患者在基层医疗卫生机构无法获得必需药物[5]。李跃平等[6]分析，由于各省城乡在经济、卫生服务体系上差距较大，各省在制订增补目录时考虑了城乡经济和社会发展水平、疾病谱等的差异，尽量做到将百姓需要的、防治所需的药物加入基本药物目录。

2.2 高血压用药重合率情况

各省市高血压用药重合情况见表3。重合率（增补同一种药物的省市数与调查省市数比值）最高的药物为非洛地平，药品增补重合率高达55.2%。按照重合率由高到低排序前5位的药品在类别上分别为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及复方类的降压药。重合率高的前5位高血压用药至少达到44.8%。

2.3 口服降糖药重合率情况

各省市口服降糖药重合情况见表4。各省市增加的口服降糖药品种总共7个，重合率最高的药品为格列齐特，重合率高达72.4%。重合率高的前5位糖尿病用药至少达到34.5%。

3 高血压和糖尿病用药的配备和使用分析

3.1 高血压和糖尿病基本药物的用药配备和使用率分析

2013年全国卫生工作会议提出，2013年基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物；二级医院基本药物销售额都应达到40%～50%；三级医院要达到25%～30%[7]。据商金鑫等[8]调查分析，硝苯地平、阿卡波糖和二甲双胍3种药品的配备率高于90%；氨氯地平、格列吡嗪等10种药品的配备率在50%～90%之间；复方利血平、卡托普利2种药品的配备率在30%～50%之间；硫酸镁、硝普钠、哌唑嗪、酚妥拉明和格列本脲5种药品的配备率不足5%。这些配备率低的药品有独特的临床应用价值，某些情况下又很必需。在临床使用较少，对于可以替代的低配备药品，可对基本药物目录做出相应调整，以保证目录的可靠性、实用性。大部分基本药物在基层的配备程度相对较低，这一差异反映了不同级别医疗机构用药模式的差异。还可能由于在北京的基层医疗机构实施零差率销售政策使得基层医疗卫生机构更倾向于使用非基本药物，降低了基本药物的配备率有关[9]。

在裴晔等[10]对北京某医院随机抽取388例患者的抗高血压类用药处方中，国家基本药物使用数量占11.72%，非国家基本药物使用数量占88.28%。这可能和对基本药物执行力不够，缺乏有效的监督，非基药目录里缺乏降压效果较好、服用方便的新型的复方制剂的抗高血压类药物有关。另外因为经济比较发达，个别基本药物比较便宜，不良反应较其他药物多，无法满足二级医院的医疗需求。李晓玲等[11]的调研也证实了这一点。

3.2 高血压和糖尿病用药频度和销售额分析

在对医疗机构或其他医疗机构的高血压用药销售金额及用药频度（DDDs）进行分析发现，左旋氨氯地平、贝那普利替米沙坦片、氯沙坦钾3种药物一直在销售金额及DDDs前10位当中，但这些为非基本药物也非省增补药物[12]；左旋氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、贝那普利等非基本药物为市增补药物或区域增补药物[13-15]。在ACEI类降压药中，贝那普利、依那普利等制剂逐渐取代卡托普利成为临床主要ACEI类使用药物，这些降压药的降压效果明确，不良反应少，在临床上得到广泛应用。

俞颖等[16]对其医疗机构降糖药的销售额和用药频度进行了分析，总销售金额和DDDs较高的前5位药物为阿卡波糖片、瑞格列奈片、格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍片和格列美脲片，其中2种为非基本药物，但均为本省增补药物。据丁晶等[17]研究，阿卡波糖、瑞格列奈、二甲双呱、格列美脲、格列齐特、吡格列酮、西格列汀连续3年占据销售金额和DDDs前7位，有4种均为非基本药物，且有2种药物不是本省增补药物。endprint

从以上用药频度和销售额来看，格列齐特、瑞格列奈、左旋氨氯地平、非洛地平、厄贝沙坦等均为各省市增补药品中重合率高的药品，部分用药频度高的和销售额靠前的也正好与各省市重合率高的药品相吻合。

4 建议

高血压和糖尿病的分级诊疗制度已在各地施行，为加强基本药物的使用，对高血压和糖尿病基本药物的调整和使用建议如下：

把一些治疗效果明确、不良反应少、患者依从性高、日均药费比较低的药品纳入国家基本药物目录统一管理；建议普遍需求、安全有效、使用方便、价格低廉的省级基本药物纳入国家基本药物目录，剔除国家基本药物目录中副作用较大、仅部分地区使用的药物[6]，方便基层医疗卫生机构使用，更好保障患者的用药需求[18]；限制省级增补药品数量，为国家下一步遴选基本药物提供参考[19]。将地方增补目录和国家目录有效整合[6，18，20]，建立调整标准和程序，对于各地增补目录中出现频率较高的药品且实际的临床使用效果好的品种，根据疾病需求按照基本药物的遴选要求及临床治疗必需、疗效好的原则，经过适当的循证评价和药物经济学评价后，可以考虑调入下一版的国家基本药物目录。增加并完善基层基本药物目录，缩小基层医疗机构与综合医院的基本药物目录品种差异，对社区慢性病常用药要尽可能配备齐全，使社区医生在遵守基本药物制度的同时执行上级医院用药医嘱，减少患者下转的困难和障碍[21]。要求二级以上或转诊医院加强全民合理用药舆论宣传与教育引导工作，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高群众对基本药物的认知度和信赖度。

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（收稿日期：2017-06-20 本文编辑：程 铭）endprint