应用品管圈降低骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率的实践分析

昌子艳+杨艳琼+关国琼+刘红

摘要：目的 降低骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率。方法 通过品管圈活动步骤，制定解决骨折后老年髋关节置换患者便秘的对策并实施，评价改进效果。结果 骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率由活动前的77.80%降低至活动后的31.80%，术后首次排便时间及最长排便间隔分别缩短0.79 d和0.87 d，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 应用品管圈质量改进工具可有效降低骨折后老年髋关节置换患者的便秘发生率。

关键词：品管圈；降低；髋关节置换；便秘

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）23-0169-03

便秘是指排便困难，每周排便次数减少到3次以下，且排便干硬，便后无舒适感[1]，便秘历来是骨科卧床患者最常见的并发症之一，其发生率一般为50～70%[2]，而股骨颈、粗隆间骨折可高达83.6%、88.1%[3]。随着人们对生活质量要求的提高，老年髋部骨折积极手术治疗已成为发展趋势[4]，髋关节置换患者多为高龄老人，创伤、手术及担心愈合等综合因素导致便秘极易发生，严重者可诱发心绞痛、心肌梗塞、脑出血、深静脉血栓、猝死等，不仅增加患者的痛苦，甚至可能危及生命。为改进护理工作，我科于2015年2月将品管圈质量改善工具应用于60岁以上老年骨折后行髋关节置换患者便秘管理中，取得较好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

将2015年4月～2015年12月22例老年髋关节置换患者作为观察组，平均年龄（70.68±6.41）岁，其中男13例、女9例，全麻2例、腰麻8例、硬膜外阻滞6例、神经阻滞例，全髋关节置换12例、半髋关节置换10例，合并其他疾病8例。将2014年2月～2015年1月开展品管圈活动前28例老年骨折后髋关节置换患者作为对照组，平均年龄（69.44±7.72）岁，其中1例因突发心梗死亡退出研究，其余患者男15例、女12例，全麻2例、腰麻13例、硬膜外阻滞7例、神经阻滞5例，全髋关节置换15例、半髋关节置换12例，合并其他疾病10例，均排除既往有便秘病史患者，所有患者及家属自愿参与本研究。两组患者年龄、性别、学历、麻醉方式、手术方式比较，差异无统计学意义（P>0.5），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1成立品管圈小组，确定活动主题 品管圈小组共计7人，护士长担任圈长，聘请护理部主任任辅导员，所有圈员均为大专以上学历，年龄25～42岁，其中副主任护师1人，主管护师2人，护师3人，护士1人，全体圈员通过头脑风暴和投票表决确定圈名圈徽，根据重要性、迫切性、圈能力三项原则，采用5、3、1打分标准，选定活动主题“降低骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率”。

1.2.2拟定活动计划 活动时间为2015年2月～12月，共48 w，严格按PDCA步骤进行，即P阶段：主题确定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认、标准化；A阶段：检讨与改进，共10个步骤[5]。活动1次/1～2 w，每月至少召开圈会一次。

1.2.3现状把握 便秘的诊断标准参照罗马Ⅲ标准，把大便≥3 d的纳入统计范围[6]，衡量指标为骨折后老年髋关节置换患者便秘发生人数除以总人数。对照组 27例髋关节置换患者便秘发生率为77.80%，针对发生便秘的原因对所得数据进行柏拉图分析，得出护士相关知识缺乏、宣教力度不够和患者不知晓相关预防措施占所有因素的76.80%，根据柏拉图80/20法则，将此三项列为本次活动改善重点。

1.2.4解析 全体圈员通过头脑风暴法，将此类患者发生便秘的三大主要问题从人、物、环、法进行原因分析，并绘制成鱼骨图，见图1。圈员根据经验进行要因圈选最终确定护士培训考核不足、无相关健康教育标准、科室未建立考核体系为发生便秘的主要原因。

1.2.5目标设定 依据能自行解决、需单部门配合、需多部門配合原则进行打分，最终计算圈能力为70%，根据品管圈目标设定公式[7]计算：目标值=现况值-现况值 ×圈能力× 改善重点=77.80%-77.80%×70.00%×76.80%=35.97%。

1.2.6对策拟定与实施 针对分析得出的改善要因，拟定改进措施，圈员按可行性、经济性、圈能力三项打分评选出规范护士培训考核、制定便秘健康教育标准、建立便秘考核体系3项对策并组织实施：①开展责任护士便秘相关知识培训，内容包括便秘的定义与危害、导致便秘的药物及影响因素、粗纤维膳食的种类及具体的食物明细、便秘预防的床上锻炼和体操、便器的正确使用、各类缓泻药物的作用与副作用、常规及改良的灌肠方法等，要求人人培训考核合格。②制定患者版的便秘健康宣教单和护士版的健康教育宣教路径表。护士版宣教路径表其内容包括入院评估、术前宣教、术后宣教、康复期宣教和出院指导。入院评估：a.基本情况：年龄，文化程度，既往病史，用药情况；b.饮食习惯（进餐次数）及进食状况（饮食结构、食量大小）；c.排便习惯是否良好；d.活动状况；e.相关知识知晓情况：便秘的风险，预防便秘相关知识，膳食纤维食物的种类；f.心理状况：紧张，焦虑，抑郁，其他。术前宣教：a.指导合理饮食、告知富含膳食纤维的食物种类及具体明细；b.指导建立每日排便习惯、提供良好排便环境；c.指导便器的正确使用方法及注意事项；d.告知便秘的风险、预防便秘的相关知识；e.相关知识知晓情况：便秘的风险，预防便秘相关知识，膳食纤维的食物的种类。术后宣教：鼓励早期恢复进食水，鼓励早期床上活动，强化饮食指导及便秘预防措施落实，指导腹部按摩、提肛运动等，合理使用镇痛药物，必要时使用润肠通便药物。康复期指导：早期下床活动，鼓励生活自理，检查坐便器高度及指导坐便器使用注意事项，预防跌倒。出院指导：居家饮食指导，做力所能级的体育锻炼，预防便秘体操。患者版的宣教单内容包括居民膳食宝塔、粗纤维食物种类及明细、腹部按摩、缩肛运动的具体要求与方法、床上锻炼和预防便秘体操的具体做法与要求、其他预防措施如：建立规律排便习惯等，采用图文并茂的形式进行说明。护士版的健康宣教路径包括患者入院、术前、术后、康复期、出院前的全过程，责任护士根据患者不同疾病时期进行便秘相关的基础评估、知识宣教和干预评价，对于未掌握和落实的措施进行反复强化教育，直至患者完全掌握。③科室建立护士便秘宣教合格率、患者便秘预防措施知晓率、髋关节置换患者便秘发生率的过程指标和结果指标，护士长定期进行督导检查并与护士绩效挂钩，促进护理质量持续改进。endprint

2 结果

2.1有形成果

比较品管圈活动开展前后骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率由77.80%降低至31.80%，术后首次排便时间及最长排便间隔分别缩短0.79 d和0.87 d，见表1。根据目标公式计算出目标达成率为109.97%。进步率为59.13%。护士便秘宣教合格率由25.93%提高至100.00%，患者便秘预防措施知晓率由18.52%提高至86.36%。

2.2无形成果

活动前后，所有圈员就解决问题能力、团队精神、QCC手法应用能力、沟通能力、学习思考能力、自信心等6项，按每项1～6分进行评分，各项分值由活动前的1.43～2.86分提高至3.43～5.14分，其中学习思考能力、QCC手法应用能力、解决问题能力进步最大。

3讨论

3.1品管圈活动降低骨折后老年髋关节置换患者便秘发生率

髋关节置换大多为老年患者，术前由于卧床导致行动不便，排便需人协助，常存在一定的心理负担，平时常常会尽量少饮水，减少进食量，抑制排便冲动[8]，术后由于长时间禁饮禁食，疼痛、紧张焦虑等导致食欲降低都会加重便秘发生风险。目前骨科病房针对患者便秘的护理缺乏系统性和连续性[9]，开展品管圈活动后护士对患者实施全面、全程的便秘管理，通过评估了解风险因素，针对存在问题进行及时干预，并定期评价干预效果，直至每位患者完全掌握，使老年髋关节置换患者便秘发生率由77.80%降至31.80%，目标达成率为109.97%。进步率为59.13%。

3.2品管圈活动提高便秘健康宣教规范性

临床护理工作中，护士普遍存在便秘相关知识缺乏、重视层度不够的现象，开展品管圈活动后通过培训使护士便秘相关知识提高。建立了患者版的健康宣教单，使宣教内容具体化、同质化，图文并茂的宣教单使患者通过自学也能很好的掌握便秘预防相关知识，同时护士版的健康宣教路径表为护士不同时期的宣教提供指引，规范了护士宣教行为，活动后护士便秘宣教合格率由 25.93%提高至100.00%，患者便秘预防措施知晓率由18.52%提高至86.36%。

3.2提高圈员素质

增强团队凝聚力 品管圈创造了一个愉快的工作环境，增强了护士发现问题、解决问题的能力[10]，在品管圈活动中，护理人员积极采用脑力激荡，解放思想，使其充满活力，在质量管理工具方面，从不熟练到娴熟使用，增强了信心，在寻找依据时积极查阅文献，提升了专业素养，使得圈员的综合素质得到提高。

综上所述，本次品管圈活动有效降低了骨折后老年髋关节置换患者便秘的发生率，提高了圈員的综合素质，但由于本次活动病种单一，样本量有限，是否适用于所有髋关节置换的患者，还有待进一步实证研究。

参考文献：

[1]陈长香，余昌妹.老年护理学（第2版）[M].北京：清华大学出版社，2013.

[2]李彤，崔如珍.骨折患者便秘发病原因调查（附311例分析）[J].中医正骨，1996，8（5）：33-34.

[3]丁俊琴，赵莉，高彦华，等.骨折患者便秘发生情况调查与分析[J].护士进修杂志，2003，18（4）：354-355.

[4]杨萍，路潜，王晓丹，等.老年髋部骨折术后病人抑郁及康复状况的研究[J].护理管理杂志，2012，12（3）：175-177.

[5]张幸国.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6]罗维嘉.应用FOCUS-PDCA程序改进神经外科患者便秘管理[J].健康必读，2011（8）：244.

[7]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].抗州：浙江大学出版社，2010：23-55.

[8]罗招芬，许秀君，陈慧仙.维持性血液透析患者便秘情况的调查研究[J].中华护理杂志，2011，46（09）：911-913.

[9]刘丽丽，胡兰平，胡婧，等.开展品管圈活动降低骨折卧床患者便秘发生率[J].护理学杂志，2014， 29（18）：18-20.

[10]任爱兰，徐晓娟，魏晋才，等.应用品管圈降低脑外科患者鼻胃管非计划性拔管率的实践[J].中国护理管理，2014，14（2）：201-203.endprint