观察小剂量氯胺酮复合地佐辛对烧伤切痂植皮术后自控静脉镇痛效应的影响

冯甜甜　高春霖

【摘要】 目的 觀察小剂量氯胺酮复合地佐辛对烧伤切痂植皮术后静脉自控镇痛（PCIA）效应的影响。方法 80例择期烧伤切痂植皮术患者， 根据术后PCIA药物配比方法分为D1、D2、D3和D4组， 每组20例。D1组给予地佐辛1.2 mg/kg， D2、D3、D4组分别采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg复合氯胺酮3 mg/kg。记录四组镇痛泵开始后1、2、4、8、16及24 h患者的视觉模拟评分法（VAS）评分及使用PCIA泵期间的不良反应情况。动态监测各时点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸（R）、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化。比较四组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间。结果 四组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。D2组各时间点VAS评分较D1、D3、D4组低，差异有统计学意义（P<0.05）；D1、D3和D4组各时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。D2组出现恶心呕吐患者9例，不良反应发生率为45%；D1组出现恶心呕吐患者2例，不良反应发生率为10%；D3组出现恶心呕吐患者2例，不良反应发生率为10%；D4组出现恶心呕吐患者1例，不良反应发生率为5%；D1、D3组、D4组不良反应发生率均低于D2组，差异具有统计学意义（P<0.05）；D1、D2、D3组不良反应发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。各组均未出现瘙痒、幻觉、嗜睡、低血压或高血压等不良反应。结论 小剂量氯胺酮复合地佐辛应用于烧伤切痂植皮术后PCIA， 呼吸循环稳定， 镇痛、镇静效果满意， 而且可减少不良反应， 效果安全可靠。

【关键词】 静脉自控镇痛；烧伤；切痂植皮术；氯胺酮；地佐辛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.054

Observation on effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia after escharectomy and skin grafting FENG Tian-tian， GAO Chun-lin. Department of Anesthesiology， Second Hospital Affiliated to Tianjin Medical University / Affiliated Hospital of Nankai University （Tianjin Fourth Hospital）， Tianjin 300211， China

【Abstract】 Objective To observe the effect of low dose ketamine combined with dezocine on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after escharectomy and skin grafting. Methods A total of 80 patients with selective escharectomy and skin grafting were divided by postoperative PCIA drug matching method into D1， D2， D3 and D4 group， with 20 cases in each group. D1 group received 1.2 mg/kg of dezocine， and D2， D3， D4 group received 1.0， 0.8， 0.6 mg/kg of dezocine combined with 3 mg/kg of ketamine respectively. The visual analogue scale （VAS） scores in 1， 2， 4， 8， 16 and 24 h after the start of the analgesia pump and the adverse reactions during PCIA pump of the four groups were recorded. The changes of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiration （R） and pulse oxygen saturation （SpO2） were monitored dynamically. Comparison were made on scab area， operation time， infusion volume， recovery time and extubation time of four groups. Results D2 group had lower VAS score at 8， 16 and 24 h than D1， D3 and D4 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D3， D4 group had lower incidence of adverse reactions than D2 group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. D1， D2， D3 group had no statistically significant difference in incidence of adverse reactions （P>0.05）. There was no itching， hallucinations， lethargy， hypotension， or hypertension in each group. Conclusion Application of low - dose ketamine and dezocine on PCIA after burn escharectomy and skin grafting provides stable respiratory and circulatory and satisfactory analgesia and sedation effect. It was safe and reliable to reduce the effect of high dose of dezocine alone.endprint

【Key words】 Patient-controlled intravenous analgesia； Burn； Escharectomy and skin grafting； Ketamine； Dezocine

地佐辛是一种新型的阿片受体激动-拮抗剂， 常用于临床麻醉及术后镇痛。目前， 术后镇痛中采用小剂量氯胺酮复合阿片类药物作为一种多模式镇痛已得到了人们的关注。烧伤患者切削痂自体皮移植术术后疼痛剧烈且部位广泛， 可导致一系列代谢功能紊乱， 严重影响创面愈合[1]。本研究旨在观察小剂量氯胺酮复合地佐辛应用于烧伤切痂植皮术后PCIA的镇痛效果及其安全性和可行性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年5月～2017年7月本院80例择期烧伤切痂植皮术患者， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；其中男59例， 女21例；年龄23～55岁， 体重52～

79 kg， 总烧伤面积13% ～28%。根据术后PCIA药物配比方法将患者分为D1、D2、D3和D4组， 每组20例。纳入标准：年龄<60岁的成年人， 烧伤面积10%～30%， 烧伤深度为深Ⅱ度

和Ⅲ度， 患者生命体征平稳。排除标准：有严重心脑血管疾病患者；处于休克及有严重并发症患者；有精神障碍、难以沟通的患者。

1. 2 方法 所有患者均采用静脉全身麻醉气管插管机械通气。监测心电图、MAP、HR、R、SpO2。D1组给予地佐辛

1.2 mg/kg+盐酸昂丹司琼注射液8 mg用生理盐水稀释至

100 ml注入镇痛泵。D2、D3组、D4组分别采用地佐辛1.0、0.8、0.6 mg/kg复合氯胺酮3 mg/kg， 均加入盐酸昂丹司琼注射液8 mg， 各组镇痛药液总量均为100 ml， 镇痛时间为24 h。四组患者均采用LCP模式给药：负荷量（地佐辛5 mg）+维持量2.0 ml/h+单次按压剂量1 ml， 锁定时间10 min。

1. 3 观察指标 比较四组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间。记录四组镇痛泵开始后1、2、4、8、16及24 h的VAS评分及使用PCIA泵期间有无恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。动态监测各时点生命体征（MAP、HR、R、SpO2）的变化。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 四组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间比较 四组切痂面积、手术时间、输液总量、苏醒时间和拔管时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 四组镇痛情况比较 D1组1、2、4、8、16及24 h的VAS评分分别为0、（0.55±0.16）、（0.66±0.21）、（1.66±0.14）、（2.12±0.24）、（1.34±0.11）分，D2组1、2、4、8、16及24 h的VAS评分分别为0、（0.31±0.11）、（0.66±0.16）、（0.91±0.13）、（1.21±0.18）、（0.96±0.15）分，D3组1、2、4、8、16及24 h的VAS评分分别为0、（0.40±0.12）、（0.71±0.18）、（1.70±0.15）、（2.16±0.19）、（1.46±0.11）分，D4组1、2、4、8、16及24 h的VAS评分分别为0、（0.46±0.15）、（0.76±0.11）、（1.61±0.12）、（2.31±0.21）、（1.46±0.12）分。D2组各时间点VAS评分较D1、D3、D4组低，差异有统计学意义（P<0.05）。D1、D3和D4组各时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 四组不良反应情况比较 D2组出现恶心呕吐患者9例， 不良反应发生率为45%；D1组出现恶心呕吐患者2例， 不良反应发生率为10%；D3组出现恶心呕吐患者2例， 不良反应发生率为10%；D4组出现恶心呕吐患者1例， 不良反应发生率为5%；D1、D3组、D4组不良反应发生率均低于D2组， 差异均有统计学意义（P<0.05）；D1、D2、D3组不良反应发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。各组均未出现瘙痒、幻觉、嗜睡、低血压或高血压等不良反应。

3 讨论

烧伤切痂植皮手术创伤大， 暴露的痛觉神经末梢受到严重刺激， 损伤后微生物侵袭以及组胺、缓激肽、P物质等损伤性因子可导致切痂植皮区的加压固定处及取皮部位剧烈疼痛。因此， 烧伤术后理想镇痛的研究引起人们的关注[2]。

阿片类药物剂量越大效果越明显， 但其不良反应的发生率也随之增高。地佐辛对μ受体兼有激动和拮抗的双重作用， 最新研究证实地佐辛为κ受体拮抗剂[3]， 可通过结合去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）转运体而抑制其重吸收[4]。地佐辛通過激动μ1受体达到镇痛效应， 但不激动μ2受体， 故呼吸抑制较轻， 且有封顶效应， 药物依赖性低[5]。

烧伤创伤应激下炎性反应时NMDA受体数量增加， 炎性应激加剧， 痛觉中枢出现长时间的痛觉敏化[6]。研究表明， 氯胺酮对NMDA受体具有极高的亲和力， 主要是通过降低电压、配体门控通道平均开放时间及开放频率的机制对NMDA受体产生拮抗作用[7， 8]。而且氯胺酮既能兴奋脑干及边缘系统， 又能阻断痛觉冲动向丘脑、新皮层的传导， 具有抑制痛觉过敏作用[9]。小剂量氯胺酮是指肌内注射单次<2 mg/kg， 静脉或硬膜外<1 mg/kg， 或持续静脉输注速度<20 μg/（kg·min） [10]，endprint

在临床应用过程中其遗忘、谵妄、幻觉等不良反应明显减少， 但仍能达到满意的镇痛、镇静效果。

本研究旨在观察小剂量氯胺酮对地佐辛术后静脉镇痛的影响， 结果显示四组均能达到良好镇痛， 表明小剂量氯胺酮能有效减少术后镇痛中地佐辛的用量， 这可能与氯胺酮联合阿片类药物使用能产生协同性抗伤害性刺激作用有关。其中D2组的VAS评分最低， 镇痛效果最满意， 但其不良反应发生率明显高于其他三组；D4组地佐辛用量较少， 既可保证满意的镇痛效果， 又能降低不良反应， 故推荐D4组配方作为患者术后静脉镇痛的首选方案。

综上所述， 小剂量氯胺酮复合地佐辛应用于烧伤切痂植皮术后PCIA， 呼吸循环稳定， 镇痛、镇静效果满意， 而且可降低不良反应， 效果安全可靠。

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ketamine in the management of acute postoperative pain：a review of current techniques and outcomes. Pain， 1999， 82（1）：111-125.

[收稿日期：2018-10-18]endprint