“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革的探讨

裴燕君

【摘 要】“三医联动”机制作为一项现代化的联动机制，要求政府各个部门之间相互合作、相互协调，才能保障医疗保险管理体制改革的实施。本文主要从“三医联动”机制的内涵出发，研究和分析“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革策略。

【关键词】“三医联动”机制；医疗保险管理体制改革；城乡居民基本医疗保险制度

一、引言

随着城乡居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度的不断落实，医疗保险人数不断增加，医疗保险事件更加多样化，医疗用药更加紧缺，医疗新技术逐渐推广，这些因素从而导致医疗费用快速增长，产生严重的看病难、看病贵问题，不仅影响人们的身心健康，也严重制约了社会的可持续发展。因而，在“三医联动”机制下，注重医疗保险管理体制改革显得尤为重要。

二、“三医联动”机制的内涵

“三医联动”机制是医疗、医保、医药联动机制的总称，是医疗改革的重要举措。国家政府在《关于深化医疗体制改革的意见》中，明确指出基本医疗卫生制度所存在的四大体系，分别为医疗服务体系、公共卫生体系、药品供应保障体系、医疗保障体系，并指出医疗、医保、医药改革之间的关联性和相互性。十八大五中全会在涉及到医疗改革的问题时，明确提出要深化医疗卫生體制改革，实现医疗、医保、医药的联动。“三医联动”并不是简单相加，而是要求医疗、医保、医药改革相关的政府职能部门发挥自身联动行为的主体意识，积极参与联动活动中，不仅包括医疗、医保、医药三个政府部门，还涉及到相关的政府部门。诸如医疗改革问题就涉及到财政部门、人社部门、医疗卫生部门等，医药改革问题就涉及到药品监管、医疗卫生医疗改革等。可见，“三医联动”机制是要求国家政府的各个职能部门相互协调、相互合作，共同促进医疗改革有效地发展和进步。

三、“三医联动”机制下对医疗保险管理体制改革的方式

1.建立卫生全行业管理和医保契约化管理的联动机制

要保证医疗保障管理体质改革有效地进行，首先就要建立卫生全行业管理和医保契约化管理的联动机制。这种联动机制是以现代化信息技术作为依托，以卫生行政部门和社保部门及其他部门的联合工作作为形式，实现卫生行业管理与医保合同管理同步发展、同步协调、同步管理，以促进医疗保险管理体制改革，实现现代化的医疗改革目的。卫生全行业管理是指对所在地区的医疗卫生机构，不管是所有制的类型如何、投资主体的属于什么类型、经营方式怎么样都由当地卫生行政部门进行统一规划、准入、监管。卫生全行业管理的实施，需要明确医疗机构的举办政府部门所应该承担的责任，需要政府部门加强行政区域的卫生规划，提高规划的刚性约束，需要政府部门注重不同地区卫生规划的衔接，需要政府部门加大监管力度。医保契约化管理是医疗保障部门与就医者所形成的合同管理方式，以合同的形式明确双方应该承担的责任和应该所履行的义务，保证医疗保障的各项工作有序地进行。实现卫生全行业管理和医保契约化管理的联动，对于就医者而言，能够较快地实现医疗报销，有效地解决医疗保障不到位的问题，为现代化的医疗改革奠定良好的基础。

2.加强医疗费用的总量控制和医保费用的总额预算管理

为了有效地控制医疗费用不合理增长，提升医疗保障的质量和效果，实施医疗费用的总量控制和医保费用的总额预算管理，尤为必要。“总额预付制”标准的制定是医疗保险改革研究的重点，以实现对医疗费用的总量控制，间接影响药品生产流通的市场秩序，达到推进医疗、医保、医药联动改革的目的。医疗费用的总量控制要求医疗机构就医疗费用实施“年初分配预算，年中调整预算，年终清算、考核和超支分担”的办法，对所有定点医院医疗保险支付费用实施总额控制。同时，在医疗费用的总量控制的基础上，建立健全“按月预付、分类缓付、通报公示、年终清算”的医疗保险预算管理措施，保证医疗改革有效地进行。总额预算管理作为医保费用管理的重要方式，在“三医联动”中起着重要的作用。

3.整顿和规范药品生产流通的市场秩序，加强监督管理

2012年2月15日，国家食品药品监管局下发《关于印发全国药品生产流通领域集中整治行动工作方案的通知》明确指出，要在全国范围内开展药品生产流通领域集中整治行动，严厉打击制售假劣药品违法犯罪活动，规范药品生产流通秩序。首先在药品生产经营方面，应该强化“企业第一责任人”意识，严格检查药品生产企业是否严格按照处方和工艺规程进行生产；药品批发企业是否存在“走票”、“挂靠”等出租、转让证照的违法行为；药品零售企业进货来源把关是否严格，对销售去向是否按要求进行管理。其次在制度建设方面，要求执法人员分赴生产一线，全面开展对企业的监督检查和产品抽验，及时控制问题产品，依法惩处问题企业。同时，运用现代化的科学技术，建立健全应急机制，保证药品质量。

四、结语

在“三医联动”改革背景下，要做好医疗保险管理体制改革工作，就要建立卫生全行业管理和医保契约化管理的联动机制，加强医疗费用的总量控制和医保费用的总额预算管理，整顿和规范药品生产流通的市场秩序，加强监督管理，控制医疗费用不合理增长，逐步缓解群众看病贵问题，从而实现“三医联动”的目标。

参考文献：

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[3]陈仰东. 三医联动的内涵、意义与机制建设[J]. 中国医疗保险， 2016，，2（10）：19-21.endprint