246例护理不良事件原因分析及护理对策

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246例护理不良事件原因分析及护理对策

李静，孙婷，谢晖，杨从艳，孙雪芹，唐启寿

[目的]分析护理不良事件发生的原因，为制定相应的预防及管理措施提供依据。[方法]应用Reason模型对某三级甲等医院各科室主动上报的246例护理不良事件进行回顾性分析。[结果]246例护理不良事件中，排名前3位的分别是非计划性拔管(25.2%)、用药错误(22.4%)及跌倒/坠床(15.0%)；其中跌倒/坠床造成损伤最严重。[结论]护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果，医院除了加强对护士个人能力的培训外，还要加强医院安全文化的建设，完善相关规章制度，加强各部门的协调合作。

Reason模型；护理不良事件；原因；非计划性拔管；用药错误；跌倒；坠床；损伤

护理不良事件是指对病人造成非目的性的潜在伤害，损害其身体和心理，包括不可解释的死亡、摔倒、压疮、药物不良反应等[1-3]。Reason模型是英国曼切斯特大学的精神医学教授James Reason于1990年在综合了海因里希、舒赫曼等学者的相关理论基础上，提出的事故分析模型。该模型提出后，经过不断发展与完善于2000年形成最终版[4]。Reason模型最初主要用于航空、海运等领域的事故原因分析[5-6]，而后逐步被应用于医疗事故的原因分析中，并取得了良好效果。目前，国内将Reason模型用于护理不良事件原因分析的报道较少，本研究将运用此模型对某三级甲等医院发生的不良事件进行分析，旨在探讨不良事件发生的原因，为降低不良事件的发生率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月—12月各科室主动上报至护理部的护理不良事件246例，并且于24 h内填写护理不良事件上报表。纳入标准：按照香港医管局关于《不良事件管理方法》中不良事件分级标准[7]，损伤级别≥Ⅰ级的不良事件。排除标准：不良事件上报表各项信息填写不齐全者。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用回顾性研究方法，对各科室主动上报的不良事件进行分析，包括病人的基本信息、不良事件的类别、发生班次等。应用Reason模型对护理不良事件进行原因分析。Reason模型认为，在一个组织中，事故的发生有4个层面的因素，组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为。在每层设置的防御体系分别被视为一片奶酪，防御体系上的缺陷由奶酪上的空洞代替，空洞并非一成不变，在某一时刻或某种条件下，奶酪上的空洞很有可能排列在同一直线上，这样就形成了通道，危险因素通过通道、穿越防御体系，导致不良事件的发生[8]。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0进行数据统计分析，以频数、构成比等对一般资料进行描述，应用χ2检验对主要不良事件病人损伤结局进行分析。

2 结果

2.1 护理不良事件发生的类型(见表1)

表1 246例不良事件分类情况

2.2 护理不良事件分级结果(见表2)

表2 不良事件分级(n=246)

2.3 护理不良事件发生时间分布(见表3)

表3 不良事件发生时间(n=246)

2.4 主要不良事件类型、发生时间对病人损伤结局比较(见表4)

表4 主要不良事件类型、不良事件发生时间对病人损伤结局比较 例

两两比较显示，非计划性拔管与用药错误对病人造成的伤害方面差异无统计学意义(χ2=1.718，P>0.05)。

3 讨论

3.1 护理不良事件结果分析

3.1.1 非计划性拔管为多发事件 表1研究显示，护理不良事件排名前3位的分别是非计划性拔管、用药错误及跌倒/坠床，这与冯成梅等[7-9]的研究一致，与李远珍等[10-11]的调查结果不同。这可能与医院的管理方式、操作流程、培训不同有关，也可能与医院采取的分类标准不同有关。

3.1.2 跌倒/坠床损伤严重 对主要不良事件病人损伤结局比较结果显示，三者比较差异有统计学意义，进一步比较发现，非计划性拔管与用药错误对病人造成的伤害方面差异无统计学意义(χ2=1.718，P>0.05)。国外也有研究显示，上报的与药物相关的不良事件中，有93%未造成伤害，有7%需要进行临床观察与干预；这与陈长英等[12]的研究结果存在差异，这可能与给药的流程、监督、发现是否及时以及用药的性质等因素有关。跌倒/坠床导致损伤严重，这与陈长英等[12]的研究结果相符。因此，在对不良事件的研究中不仅要关注事件的发生类型、原因分析，还应关注事件发生后造成的损伤，及时做好应对处理。

3.2 护理不良事件原因分析

3.2.1 不安全行为 是指在护理人员身上直接体现出来的与不良事件发生直接相关的行为，这种行为也被称为显性错误[13]。根据Reason模型，不安全行为分为失误和违规。常见的失误有：①看错信息，如凌晨左右18床要求换液体，8床与18床液体靠近，且红墨水看不清，误把8床的液体换给了18床，后经家属发现，及时纠正并道歉，该护士没有认真进行三查七对，存在违规行为。②遗漏信息，如核对医嘱时未发现环磷酰胺0.2 g输错，医嘱改为0.2 g qod(隔日1次)，结果给病人多用1支；护士整理床单位时发现病人床单被尿液浸湿，只知道更换床单却未查看原因，后来交接班时护士长发现是由于导尿管夹子关闭发生漏尿，这也是不安全行为的前兆，护士经验、能力不足，未及时发现问题。③写错信息：如医嘱予头孢地嗪皮试，护士在转抄皮试时，将头孢地嗪皮试写成头孢唑肟皮试，给患儿做皮试时，做的是头孢唑肟皮试，后经另一名护士发现，与病人家属沟通道歉并给患儿重新皮试；小夜班忙碌中，护士将33床病人姓名写成32床，但用药正确，后来由接班护士与家属共同发现，及时更正。而小班手术病人较多，只有1名护士带1名实习同学，也存在人力资源分配不合理。④忘记信息：如护生换完药液后忘记签字，该瓶液体已输完，只能查找空瓶进行核对。⑤决策差错：如在给病人进行透析时，由于护士业务不熟，经验不足，没能对出现的问题做出及时、正确的判断，影响病人的治疗效果。违规是指护理人员违反规章制度、操作流程、工作指南等行为，可分为偶然性违规和习惯性违规。如夜间交班时，小夜班与大夜班没有进行化验单的交接，导致病人第2天未抽血，违反了交接班制度；护士为病人留取伤口糜烂面分泌物时核对不仔细，留错标本，违反了查对制度；护士在非抢救时执行口头医嘱给病人抽血，结果医生打错条码，导致抽血错误，违反了医嘱执行制度，上述行为属于违规行为，而交接班制度、查对制度等都属于护理工作中的基本制度，该行为应该是偶然性违规。临床上，大多数科室存在让实习同学单独进行护理操作的现象，如让护生单独进行换液体、做皮试、输液等操作，而护生并不具备单独执行操作的资质与能力，因此，这一行为则属于习惯性违规。

3.2.2 不安全行为前兆 主要包括：①超出能力极限，如实习同学单独进行临床操作，而无带教老师陪同；让低年资护士单独分管危重病人。②护理人员精神状态差，包括睡眠少或其他压力引起的注意力不集中，也包括过分自信、不谦虚等不良态度和个性。如护士过于自信，认为自己与病人很熟悉，不会给病人换错液体，未严格执行“三查七对”，同时与病人聊天交谈，导致换错液体。③沟通协调差，包括医护、护护、护患之间的沟通不足。如医生在更改医嘱后，医嘱本上未登记，电脑未输入，也未告知责任护士，导致医嘱未及时处理；责任护士在执行过医嘱后未在输液大卡上记录，也未告知同组护士，导致医嘱重复执行；由于护士在给病人解释费用清单时记录不清，引起争吵。④缺乏充分的准备，工作不在状态，如护士在执行24:00治疗时，操作中执行三查七对，第2天病人家属对所输液体提出疑问，再次核对医嘱、治疗单、用后空瓶，发现错把46床的药液用在了4床。

3.2.3 不安全的监督 主要包括监督不充分、解决问题不及时、违规监督。如家属防范意识、安全意识较差，擅自将昏迷躁动病人的约束带松解，造成病人自行拔管；家属对患儿看管不力，结果导致患儿坠床受伤、患儿走失；带教老师让同学单独给病人注射胰岛素，本该注射10 U，结果注射了6 U，上述行为则属于不安全的监督。护士在交班时发现，由于病人出汗多致使固定胃管的胶布松脱，而护士未及时重新固定，致使胃管滑脱，此行为则属于解决问题不及时。临床上让带教老师陪同护生完成操作，不仅是给予护生指导，也是对护生进行有效监督，老师让护生单独执行操作属于违规监督，多数科室存在这一现象，在没有出现重大差错事故之前，护士长及医院管理者未引起足够重视，其行为也属于违规监督。

3.2.4 组织影响 组织管理因素不会直接导致不良事件的发生，但对于不良事件的发生具有最根本的影响，也具有普遍意义[13]，主要包括组织资源管理、组织氛围和组织过程。组织资源管理包括对药品、设备、人力资源等的管理。如医院相关部门，没有对冰箱、麻醉剂等仪器、设备做好定期检查、维修工作，导致火灾的发生。组织氛围和组织过程，如医院尚未构建形成安全文化氛围，护士缺乏安全防范与风险意识，如单独让护生执行操作；规章制度不健全，工作流程不完善，如科室无关于换床的处理流程，电脑上病人床位已换，但是治疗却没有更改，实习同学换液体时，发现病人已经输完液于是将输液管拔出，交接班时才发现，于是与病人沟通，重新输入。

4 对策

护理不良事件的发生是多种因素相互作用的结果，为预防及减少不良事件的发生，因从多层次、多角度出发，各部门相互合作。

4.1 提升护士的业务素质和个人能力 临床护士应提高护理核心制度的执行力，严格遵守规章制度、操作流程，特别是查对制度、安全用药制度、分级护理制度、交接班制度、医嘱更改查对与执行流程等。有研究显示，在临床实践中，护士对病人评估不全面，遗漏一些有价值的资料，易形成护理安全隐患[14]。故应加强对病人的评估及安全宣教，病人入院时及时进行全面评估，对高危病人做好跌倒/坠床、压疮的宣教及预防措施。对危重病人定时巡视，及时评估，预见可能出现的病情变化，做好应对措施。熟练掌握理论知识及技能操作，尤其是专科知识与技能，对突发状况能够正确判断并及时处理。强化自身的责任意识，真正做到“慎独”，高度的责任心是医护人员工作的首要条件。加强自身职业道德、职业素养等方面的学习，真正意识到护理工作的重要性以及护理工作中所应承担的责任，而不仅仅只是为了应付护理部的检查。

4.2 完善硬件建设 加强与各部门间的沟通协作，确保临床设备的安全。科室应加强仪器、设备的管理，定期检查、保养、维修，做好记录。科室与后勤保障部门应相互配合，及时消除安全隐患。

4.3 加强管理，完善工作流程 管理者的管理不到位、工作流程有缺陷等，都会引发不良事件的发生，因此，医院管理者应营造一个有序的医院环境，加强安全文化建设。2002年Mustard就认为建立护理安全文化是评价护理质量和识别差错事故的重要手段[10]。针对部分护士安全意识和风险防范意识薄弱，管理者做好安全文化建设与宣传工作，如定期举办安全知识、相关法律知识等小讲座，培养护士风险意识、防范意识、法律意识。护理部应制定完善的护理规章制度、工作流程，广泛听取护士意见，经过讨论、整改再对制度、流程进行修订，做好临床视察与监督工作，确保护理核心制度落实到位；同时做好新入院护士与实习同学的岗前培训，将沟通技巧等内容融入其中，提高医护、护护、护患之间的沟通能力。护理管理者要关心护士的身心健康，各科室应合理配置护理人力资源，低年资与高年资护士合理搭配，合理排班，尽可能地保证护士的休息时间，使护士工作时处于良好状态，从而保证工作质量及病人安全；做好新入院护士、实习同学的临床带教；根据科室特点完善相关的规章制度、操作流程；质控、安全、监控等小组要切实履行自身职责，针对薄弱环节做好监督与控制，发现问题应及时上报、讨论、整改。

[1] Kagan I，Barnoy S.Organizational safety culture and medical error reporting by Israeli nurses[J].J Nurs Scholarsh，2013，45(3):273.

[2] Eslamian J，Taheri F，Bahrami M，etal.Assessing the nursing error rate and related factors from the view of nursing staff[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2010,15(Suppl 1):272.

[3] Crespin DJ,Modi AV,Wei D,etal.Repeat medication errors in nursing homes:contributing factors and their association with patient harm[J].Am J Geriatr Pharmacother,2010,8(3):258.

[4] Reason J.Human error:models and management[J].West J Med,2000,172(6):393.

[5] Pagán BJ,De Voogt AJ,Van Doorn RR.Ultralight aviation accident factors and latent failures:a 66-case study[J].Aviat Space Environ Med,2006,77(9):950.

[6] Ren J,Jenkinson I,Wang J,etal.A methodology to model casual relationships on offshore safety assesment focusing on human and organization factors[J].J Safety Res,2008,39(1):87.

[7] 冯成梅,林玉筠.护理不良事件的原因分析与对策研究[J].护士进修杂志，2014，29(12):1089-1091.

[8] 李艳，谢晖，孙婷，等.Reason模型及其在医疗领域中的应用现状[J].解放军护理杂志，2016，33(11)：29.

[9] 李克佳,胡建军,于俊叶,等.SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用[J].护理管理杂志,2014,14(6):438-439.

[10] 李远珍,何圣红,章泾萍,等.125起护理不良事件归因分析与管理对策[J].中华护理教育,2011,8(10):461-463.

[11] 张敏.338起临床护理不良事件原因分析及管理对策[J].护理实践与研究，2013，10(22)：66-67.

[12] 陈长英，曹小琴，刘长凤，等.129例院内上报护理不良事件分析[J].中国护理管理，2011，11(12)：62.

[13] 孟宪东.人为因素输血差错的瑞士奶酪模型分析[J].华西医学，2014，29(8)：1543.

[14] 左晓侠，荣加.护理不良事件原因分析及预防护理对策[J].护理实践与研究，2014，11(3)：107.

Analysisofcausesof246nursingadverseeventsandnursingcountermeasures

LiJing，SunTing，XieHui，etal
(Bengbu Medical College，Anhui 233000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.029

1009-6493(2017)36-4688-04

蚌埠医学院研究生科研创新计划，编号：Byycx1525；校级人文重点研究基地项目(院字[2014]198号，编号：BYFK14135；蚌埠医学院人文社科基金重点项目，编号：BYKY16105skZD。

李静，硕士研究生在读，单位：233000，蚌埠医学院；孙婷、谢晖、孙雪芹(通讯作者)、唐启寿单位：233000，蚌埠医学院；杨从艳单位：233004，蚌埠医学院第一附属医院。

信息李静，孙婷，谢晖，等.246例护理不良事件原因分析及护理对策[J].护理研究，2017，31(36)：4688-4691.

2016-12-08；

2017-11-21)

(本文编辑 张建华)