家庭护理模式对乳腺癌改良根治术术后患者社会功能重建影响的研究

张清霞，何彩红，寇桂香，隆建萍，马秀芬*

（1．甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050；2．甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000）

家庭护理模式对乳腺癌改良根治术术后患者社会功能重建影响的研究

张清霞1，何彩红1，寇桂香2，隆建萍1，马秀芬1*

（1．甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050；2．甘肃卫生职业学院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨家庭护理模式对乳腺癌改良根治术术后患者社会功能重建的影响。方法 将符合入组标准的80例乳腺癌改良根治术术后患者随机分为实验组和对照组，各40例，实验组采用家庭护理模式，对照组采用传统的常规护理模式。两组均采用角度尺、社会功能缺陷筛选量表（SDSS）及焦虑自评量表（SAS）作为测量工具，于术后1个月、术后3个月、术后6个月进行评估。结果 干预后1个月肩关节前位摆臂角度、侧位摆臂角度实验组患者均高于对照组（P＜0．05）；实验组干预后1个月、干预后3个月、干预后6个月的SAS得分均低于对照组（P＜0．05）；干预后3个月及干预后6个月实验组的SDSS得分均低于对照组（P＜0．05）。结论 与常规的护理模式相比，家庭护理模式能更有效地促进乳腺癌改良根治术术后患者社会功能的重建。

家庭护理模式；乳腺癌改良根治术；社会功能

近年来乳腺癌已成为威胁女性健康的第一杀手，其发病率逐渐上升。但随着医学诊疗技术的发展，乳腺癌患者的生存期不断延长，治愈率可达60%～70%[1]。目前，改良根治术是乳腺癌临床治疗的首选术式[2]，对形体破坏较大，患者患侧乳房缺失、患侧上肢功能缺陷、手术创伤及形体破坏，使得患者出现较大的负性情绪，社会功能明显降低，严重影响生活质量。家庭护理是一种基于系统化整体护理基础之上的全新的护理模式，尤其适用于慢性病的护理[3]。国际访视护理权威杂志《Home Healthcare Nurse》认为，家庭护理是“发生在家庭环境中的、访视人员与客户/家庭之间的互动过程，其功能是改善客户健康状况，并协助其更好地掌握社区卫生资源，增强自理能力”[4]。文献显示，国内外对乳腺癌患者生理、心理及生活质量等方面已做了大量研究，但对乳腺癌患者社会功能重建的关注和研究较少，未见家庭护理模式对乳腺癌患者社会功能重建影响的研究。因此，本研究将家庭护理模式应用于乳腺癌患者的治疗与康复中，以评价其对患者社会功能重建的影响，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样方法，选取2015年4月—12月甘肃省妇幼保健院乳腺科符合纳入标准的乳腺癌改良根治术术后的化疗患者89例，在知情同意的情况下纳入研究。按照住院号由小到大的顺序及入院顺序编号，通过随机数字表法分为对照组和实验组，其中对照组44例，实验组45例。实验组有2例因骨转移退出研究，3例因出院后无固定的家属陪伴退出研究；对照组1例因骨转移退出研究，3例因出院后失联自动退出研究。最终对照组及实验组各40例完成研究。两组患者的性别、年龄、文化水平、家庭收入、婚姻状况及临床资料的病理分期、化疗次数等方面比较，均无显著性差异（P＞0．05），干预前的患侧上肢肩关节活动度、SDSS评分及SAS评分比较，均无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准（1）单侧乳腺癌改良根治术，病理诊断确诊的乳腺癌病理分期为Ⅱa～Ⅲa期，且后期给予间歇化疗的患者；（2）意识清楚，无精神疾病及其他急慢性疾病，具有基本的沟通与理解能力的患者；（3）签署知情同意书，自愿参加本项目研究者。

1.2.2 排除标准（1）手术伤口愈合不良者；（2）伴有影响患者活动的其他疾病，如心、脑、肺等重要器官的严重疾病或肢体功能障碍者；（3）意识不清、有沟通障碍者；（4）无长期陪伴家属的患者。

1.2.3 护理方法 对照组采用术后常规护理模式，内容包括：生命体征监测、伤口护理、引流管护理、患侧上肢功能锻炼、饮食指导及并发症的防治与护理；化疗期间患侧上肢功能锻炼指导、饮食指导、心理护理及PICC相关护理事项；出院指导及常规随访。实验组在对照组常规护理基础上采用家庭护理模式，由3名责任护士和1名主管护师成立家庭护理干预小组，主管护师负责对责任护士进行家庭护理相关知识的培训，包括在护理人员中树立家庭护理模式的核心理念、指导护理人员综合评估患者家庭支持状况、制订乳腺癌患者家庭护理模式的干预措施、把控责任护士实施家庭护理模式的一致性等，责任护士在主管护师的指导下采用分阶段家庭护理模式，具体如下。

（1）健康教育。由责任护士发放健康教育手册，对患者及其家属进行一对一分阶段健康教育，包括术前适应能力训练、术后护理的注意事项、化疗的相关知识、患侧上肢功能锻炼方法等。尤其加强向患者家属讲解乳腺癌术后的护理要点、化疗的注意事项、不良反应、饮食指导及PICC相关护理事项，并根据评价效果对患者及其家属进行知识强化及侧重指导。

（2）心理干预。责任护士应掌握扎实的乳腺癌疾病、治疗效果、化疗的相关知识，全面了解此类患者及其家属的负性心理，进行个性化心理疏导。即术后24小时内对家庭成员进行一对一辅导，讲解乳腺癌专业知识及肿瘤患者的心理认知过程，让患者家属有预见性地接受患者心理动态变化，鼓励并指导家庭成员给予患者亲情、经济等方面的支持，帮助患者理性接受患病事实，参与患者的认知矫正，帮助患者适当反思，减轻患者的恐惧。

（3）患侧上肢康复干预。①术后护理：术后住院期间，由责任护士每天对患者及其家属进行患侧上肢功能锻炼及徒手淋巴导液等相关知识的个体化知识讲解30分钟，一对一评定讲解效果，并督导患者进行每日常规患侧上肢功能锻炼，以恢复肩关节功能[5]。同时，责任护士为患者实施徒手淋巴导液治疗，通过轻柔按摩，促使淋巴液流动，将淋巴液输送到对侧腋窝及双侧腹股沟，缓解淋巴水肿，预防患侧上肢水肿。②化疗期间护理：在后期间歇化疗的过程中，制订患侧上肢功能康复进度表，指导患者家属学会徒手淋巴导液治疗的方法，在化疗居家期间由患者家属每日督促患者按照每日进度进行功能锻炼，并帮助患者按摩，以达到较好的效果。③出院后护理：由责任护士通过每周电话随访、随时网络交流（QQ群或微信）的方式为患者持续提供个体化的咨询与指导，了解患者的心理、运动、患侧上肢功能锻炼及相关知识的掌握程度，指导患者家属协助患者康复。

1.2.4 评价方法和测量工具 取得患者知情同意后，填写一般资料问卷，并在干预前、干预后1个月、干预后3个月、干预后6个月采用测量工具焦虑自评量表（SAS）及社会功能缺陷筛选量表（SDSS）进行调查，对患侧上肢肩关节摆臂角度在干预前及干预后1个月采用角度尺进行测量。具体指标如下。

（1）患侧上肢肩关节活动度评价。采用角度尺测量患者患侧上肢前位摆臂角度（患侧上肢向正前方伸直抬高时与躯干的最大角度）、侧位摆臂角度（患侧上肢向身体正侧面伸直抬高时与躯干的最大角度），角度为0°～180°，数值越高患侧上肢功能越好。

（2）焦虑评价指标。采用焦虑自评量表（SAS）评价患者的焦虑症状。该量表由华裔教授Zung于1971年编制，包括20个条目，采用4级评分法，主要评定症状出现的频度，分为很少有、有时有、大部分时间有、绝大部分时间有，分别以1、2、3、4分表示。将20个条目的分数相加得出总分，再乘以1．25取整数，即得标准分。其中 50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。文献报道，SAS具有较高的信度和效度。

（3）社会功能评价指标。社会功能缺陷筛选量表（SDSS）于1988年由WHO制订，由我国12省市精神疾病流行学协作组修订而成，包括10个条目：职业和工作；婚姻职能；父母职能；社会性退缩；家庭外的社会活动；家庭内活动过少；家庭职能；个人生活自理能力；对外界的兴趣和关心；责任心和计划性。每个条目分3个等级：无缺陷（0分）、有些缺陷（1分）、严重缺陷（2分），评分越高代表社会功能缺陷越严重，由调查者直接询问患者家属，调查时间5～10分钟。

1.3 统计学处理

全部数据采用SPSS19．0软件进行统计分析处理。所有检验均采用双侧检验，计量资料采用（±s）进行统计描述，计数资料采用频数或构成比进行统计描述；两组干预前后比较及组间比较采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后患侧上肢肩关节活动度的比较（见表1）

表1 干预前及干预后1个月两组患者患侧上肢肩关节活动度的比较（±s，°）

表1 干预前及干预后1个月两组患者患侧上肢肩关节活动度的比较（±s，°）

指标 干预前干预后1个月P值P值实验组（n=40） t值前位摆臂角度侧位摆臂角度对照组（n=40）179．52±1．75 179．67±1．07 179．70±0．96 179．57±1．67 1．34 0．43 0．250 0．514对照组（n=40）175．60±8．10 157．37±25．60实验组（n=40） t值179．07±3．34 177．25±7．48 27．59 20．47 0．000 0．000

结果显示：干预前两组患者患侧上肢肩关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；干预后1个月肩关节前位摆臂角度、侧位摆臂角度实验组患者均高于对照组（P＜0．05）。

2.2 两组干预前后SAS得分比较（见表2）

结果显示：两组患者干预前的SAS得分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；实验组干预后 1个月、干预后 3个月、干预后6个月的 SAS得分均低于对照组（P＜0．05）。

2.3 两组干预前后SDSS得分比较（见表3）

结果显示：两组患者干预前的SDSS得分比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；干预后1个月实验组 SDSS得分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；干预后3个月及干预后6个月实验组的 SDSS 得分均低于对照组（P＜0．05）。

3 讨论

3.1 家庭护理模式可明显促进乳腺癌改良根治术术后患者患侧上肢功能的恢复

尽管乳腺癌改良根治术具有创伤小、外观和功能保存较好、并发症少等优点，但是患者在术后仍可出现不同程度的患侧上肢水肿与功能障碍，其中患侧上肢功能障碍是最常见的并发症，发生率高达65%[6]。因此，乳腺癌改良根治术后及化疗期间患者的患侧上肢功能锻炼是极其关键的，长期、规范的功能锻炼可防止患侧上肢因长时间的关节制动而造成的关节内粘连[7]。本研究采用家庭护理模式，即成立以家庭为中心的护理干预小组，指导患者家属全程无缝隙地帮助患者按时、规律地进行患侧上肢功能锻炼，提高了患者的治疗依从性。表1显示，实验组患者应用家庭护理模式干预后，患侧上肢肩关节前位摆臂角度、侧位摆臂角度均大于对照组（P＜0．05），说明应用家庭护理模式可明显改善乳腺癌改良根治术术后化疗患者患侧上肢功能，且效果优于常规护理。在出院后能够持续进行效果较好的患侧上肢功能锻炼，可以加快患者患侧上肢康复的进程。

3.2 家庭护理模式可明显改善乳腺癌改良根治术术后患者的心理健康状况

虽然近年来乳腺癌患者的生存期延长，但患者仍然面临着生命威胁、手术创伤、女性特征丧失及化疗不良反应等的压力与冲击，致使患者发生一系列心理应激反应，产生焦虑、抑郁等负性情绪，这些不良心理反应严重影响着患者的治疗、预后与生活质量。文献显示[8]，癌症患者在治疗后1年内是其心理敏感时期，极易发生精神心理障碍。因此，重视乳腺癌患者的心理状态，为患者及早提供心理干预，提高其心理健康水平，有利于促进患者的康复。本研究通过调动患者家属对患者的情感支持，让患者家属主动参与到患者的心理护理中。表2显示，实验组患者应用家庭护理模式干预1个月、3个月、6个月后，SAS得分均低于同期对照组（P＜0．05），说明应用家庭护理模式可明显改善乳腺癌改良根治术术后化疗患者的焦虑状态，且效果优于常规护理，明显提高了患者的心理健康状况，这与朱竹华等[9]的研究结果相似。

3.3 家庭护理模式可帮助重建乳腺癌改良根治术术后化疗患者的社会功能

社会功能包括社会职能、社会交往、家庭功能及生活自理能力等，社会功能缺陷是生物学因素、社会家庭环境因素及心理学因素交互作用的结果[10]。存在社会功能缺陷的患者表现为出现社交行为功能障碍和对社会应尽职能表现紊乱，是个体适应应激不良的表现。而乳腺癌改良根治术及化疗可引起患者许多的社会心理效应，对患者、患者家庭及社会带来沉重的精神负担和经济负担，已成为社会和公共卫生问题。为重建乳腺癌改良根治术术后患者的社会功能，需要为患者提供更多的社会支持，改善患者的社会功能缺陷状况。本研究中，由责任护士对患者进行每周电话或随时网络随访，给予其心理疏导、情感支持等心理干预，让患者的家庭成员更加理解、关心患者，使患者的正性情感得到极大丰富，提高患者的心理满足感。同时，指导患者家属引导患者积极参加各种有意义的社会活动，消除患者自卑感，增强患者自信心，使其全身心地投入社会活动，不断提升生活质量。表3显示，干预后1个月，实验组SDSS得分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0．05），说明两组患者在干预后1个月，社会功能的改善效果无明显差异，可能与干预疗程相对较短有关。而干预后3个月、干预后6个月，实验组SDSS得分均低于对照组（P＜0．05），说明通过发挥家庭作用，为患者获取了更多的社会支持，改善了患者的社会功能缺陷状况，提高了患者的生活质量。

综上所述，家庭护理作为一种基于系统化整体护理基础之上的全新护理模式，能有效改善乳腺癌改良根治术术后患者的患侧上肢功能、减轻焦虑、提高社会功能，值得在临床实践中进一步总结和推广应用。

表2 两组患者干预前后SAS得分比较（±s，分）

表2 两组患者干预前后SAS得分比较（±s，分）

组别 例数 干预前 干预后1个月3个月 6个月实验组对照组t值P值40 40－－21．60±1．31 21．57±1．17 0．29 0．590 50．07±3．24 65．75±5．67 8．75 0．004 31．97±1．95 47．20±4．46 10．40 0．002 25．45±2．62 37．10±1．87 7．92 0．006

表3 两组干预前后SDSS得分比较（±s，分）

表3 两组干预前后SDSS得分比较（±s，分）

组别 例数 干预前 干预后1个月3个月 6个月实验组对照组t值P值40 40－－1．35±0．76 1．17±0．87 0．87 0．352 9．35±1．59 11．05±1．81 0．819 0．368 6．12±1．01 8．85±1．57 11．03 0．001 1．77±1．12 5．70±1．48 6．64 0．012

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R195

B

1671－1246（2017）24－0094－03

注：兰州市科技局社会发展（医药卫生）项目（2015－2－29）

（*

马秀芬）