急性白血病髓外复发的18F-FDG PET/CT特点

李河北，王 茜，赵赟赟，岳明纲，李 原

(北京大学人民医院核医学科，北京 100044)

急性白血病髓外复发的18F-FDGPET/CT特点

李河北*，王 茜，赵赟赟，岳明纲，李 原

(北京大学人民医院核医学科，北京 100044)

目的探讨急性白血病(AL)髓外复发的18F-FDG PET/CT影像特点。方法回顾分析30例AL髓外复发患者的PET/CT，观察髓外受累的器官或组织类型、最大标准化摄取值(SUVmax)及骨髓FDG摄取，比较急性淋巴细胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML)的差异。结果16例ALL累及45个髓外器官或组织，14例AML累及29个髓外器官或组织；前者髓外病灶的平均SUVmax为7.38±4.46，高于后者的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。ALL患者累及淋巴结及软组织的病例数均为10例，平均SUVmax分别为6.38±3.55和10.12±5.48；AML患者累及淋巴结及软组织的病例数均为6例，平均SUVmax分别为4.82±1.43和6.60±4.58 (P均>0.05)。5例ALL髓内复发者骨髓均为多灶性摄取，5例AML髓内复发者3例为弥漫性摄取，2例为多灶性摄取。结论AL髓外复发的18F-FDG PET/CT影像表现有一定特点；ALL及AML的常见髓外复发部位均为淋巴结和软组织；ALL复发病灶FDG代谢活性较高；骨髓多灶性摄取对髓内复发有提示意义。

急性白血病；髓外；正电子发射断层显像术；体层摄影术,X线计算机

急性白血病(acute leukemia， AL)是造血干细胞恶性克隆性疾病，根据受累细胞类型分为急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia， AML)。化疗及异基因造血干细胞移植可使许多患者获得长期存活，但仍有部分复发，复发部位主要位于髓内，也可位于髓外，或髓内、髓外均复发。本研究回顾性分析了我院确诊为AL髓外复发患者的PET/CT资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年11月—2017年2月在我院接受18F-FDG PET/CT并最终确诊为髓外复发AL患者30例，其中20例为单纯髓外复发，10例为髓内、髓外均复发。原发病为ALL者16例，其中男12例，女4例，年龄3～59岁，中位年龄23.5岁，9例接受化疗，7例接受化疗+移植，发病距初次缓解时间为3～68个月，中位时间10.5个月。原发病为AML者14例，其中男9例，女5例，年龄4～65岁，中位年龄25.5岁，6例接受化疗，8例接受化疗+移植，发病距初次缓解的时间为6～59个月，中位时间18.0个月。所有患者在PET/CT检查前1周内均接受骨髓穿刺活检，且尚未开始治疗。髓外复发以髓外病灶的组织病理学结果为金标准，或由临床医师根据MR及其他影像检查、脑脊液检查或临床随访做出综合判断；髓内复发以骨髓活检结果为金标准。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery VCT PET/CT成像仪；18F-FDG由原子高科股份有限公司提供。检查前患者空腹6 h以上，空腹血糖≤8 mmol/L，按5.55 MBq/kg体质量静脉注射18F-FDG，50 min后行PET/CT检查，扫描范围为颅顶至大腿中段。PET扫描采集3分钟/床位，3D式采集模式，图像经过有序子集最大期望值法重建，矩阵 128×128，层厚 4.25 mm。CT参数：管电压140 keV，管电流通过Smart CT系统自动设定。经计算机处理后重建出三方位PET、CT及两者的融合图像，图像层厚3.3 mm。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的PET/CT医师进行图像分析，观察并记录患者髓外复发病灶的部位、数目、最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)及骨髓18F-FDG摄取情况。骨髓摄取以肝脏为参照，高于肝脏且不均匀定义为多灶性摄取；高于肝脏但分布均匀定义为弥漫性摄取；低于肝脏定义为阴性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。以独立样本t检验比较ALL和AML患者髓外复发病灶的数目及SUVmax，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALL患者髓外复发结果 累及淋巴结及软组织各10例，累及骨4例，累及脾脏及胸膜者各3例，累及肾脏、睾丸及颅神经者各2例，累及脊髓、脊神经、松果体、皮肤、心包、子宫、输尿管及肝脏者各1例，盆腔肿物1例，见表1、图1。

2.2 AML患者髓外复发结果 累及淋巴结及软组织各6例，累及骨5例，累及脊神经及脾脏各2例，累及脊髓、皮肤、肌肉、肺、胃窦、子宫、肾上腺及乳腺者各1例,见表2、图2。

表1 ALL患者髓外复发的PET/CT表现

图1 病例编号9，患者男，28岁，ALL髓外及髓内均复发 18F-FDG PET/CT示纵隔多发肿大淋巴结，SUVmax=9.03；心包及前纵隔软组织肿物，SUVmax=10.56；左侧胸膜增厚，SUVmax=4.43；骨髓多灶性摄取 A.全身MIP图； B.PET/CT融合图像。 图2 病例编号27，患者男，44岁，AML髓外复发，18F-FDG PET/CT示左上肺及左侧背部皮肤小片状软组织密度影，SUVmax分别为2.56和3.02；腹膜后肿大且相互融合淋巴结，SUVmax=5.33，包绕大血管及右侧输尿管，致右侧肾盂及输尿管上段扩张积水；骨髓摄取阴性 A.全身MIP图； B.PET/CT融合图像

2.3 ALL与AML患者髓外复发病灶的比较 平均累及髓外器官或组织的数目ALL与AML患者差异无统计学意义(t=1.802，P=0.082)；ALL患者髓外病灶的平均SUVmax7.38±4.46高于AML的4.87±2.66(t=3.022，P=0.003)。淋巴结及软组织均为髓外复发频次最高的器官或组织，具体的累及部位数及SUVmax见表3。神经系统受累亦较为常见，3例ALL患者神经系统受累，其中1例侵犯脊髓(胸髓)，1例侵犯颅神经(双侧视神经)，1例侵犯脑实质(松果体)、颅神经(单侧三叉神经和视神经)及脊神经(颈、腰及骶神经)；2例AML患者神经系统受累，其中1例侵犯脊神经(骶神经)，1例侵犯脊髓(延髓)和脊神经(左侧臂丛)。

2.4 ALL与AML患者骨髓FDG摄取情况 5例ALL伴髓内复发者均为骨髓多灶性摄取；11例无髓内复发者，7例为骨髓弥漫性摄取，4例阴性。5例AML伴髓内复发者，3例为骨髓弥漫性摄取，2例为多灶性摄取；9例无髓内复发者，2例为骨髓弥漫性摄取，7例阴性(表1、2)。

表2 AML患者髓外复发的PET/CT表现

表3 ALL和AML髓外复发病灶的比较(±s))

表3 ALL和AML髓外复发病灶的比较(±s))

项目平均累及髓外器官或组织种类髓外病灶的平均SUVmax平均累及的淋巴结区域数淋巴结病灶的平均SUVmax平均累及的软组织部位数软组织病灶的平均SUVmaxALL2.81±1.117.38±4.463.50±3.476.38±3.551.00±0.0010.12±5.48AML2.07±1.144.87±2.661.67±0.524.82±1.433.50±2.816.60±4.58t值1.8023.0221.2681.235-2.1791.319P值0.0820.0030.2260.2390.0810.208

3 讨论

复发是AL治疗失败的主要原因，髓外复发虽然少见但治疗困难，国内血液病专家提出应尽早行骨髓移植[1]；移植后根据病变范围选择局部治疗、全身治疗或联合治疗。局部治疗包括手术切除、鞘内注射和局部放疗；全身治疗包括化疗、供者淋巴细胞输注治疗和二次移植[2]。因此，早期诊断髓外复发和全面评估复发病灶累及范围，有利于患者得到及时、正确的治疗。

PET/CT在淋巴瘤及其他多种实体肿瘤的诊断、分期及疗效评价中的应用广泛[3-4]，而当AL局限于骨髓时PET/CT的应用较少，一旦出现髓外浸润时PET/CT即可发挥重要作用[5-6]。本研究中30例AL髓外复发患者中PET/CT除发现淋巴结、软组织、骨、神经系统、肝、脾及睾丸等常见部位病灶外，还发现一些少见部位病灶，包括子宫、乳腺及肺等。ALL和AML患者髓外复发病灶均明显摄取FDG，提示PET/CT不但有助于AL髓外复发的诊断和病灶范围评估，而且由于病灶FDG代谢程度普遍较高，还可用于治疗后随访观察。

Zhou等[5]研究中ALL与AML患者髓外浸润病灶的FDG代谢活性无显著差异，而本研究中ALL髓外浸润病灶的FDG代谢活性(平均SUVmax为7.38±4.46)显著高于AML患者(平均SUVmax为4.87±2.66)，其意义有待于进一步研究。本研究ALL患者平均累及2.81±1.11种髓外器官或组织，AML患者平均累及2.07±1.14种髓外器官或组织(P=0.082)，扩大样本时能否产生显著性差异有待进一步观察。研究[7]报道，ALL髓外浸润的部位以脾脏和淋巴结多见，AML除脾脏及淋巴结外，软组织浸润多见。本研究ALL和AML患者髓外浸润均多见于淋巴结和软组织，且平均累及部位数和SUVmax值差异均无统计学意义；其中ALL平均累及1.00±0.00处软组织，AML平均累及3.50±2.81处(P=0.081)，扩大样本时能否产生显著性差异有待进一步观察。

研究[8]报道，ALL患者易发生中枢神经系统浸润，可能与其缓解期和无病生存期较长有关。目前随着化疗方案的改进和造血干细胞移植技术的广泛开展，AML患者的缓解期和无病生存期延长，中枢神经系统浸润的发生率呈上升趋势。本研究ALL和AML患者中分别有3例和2例神经系统受累，由于病例较少未进行统计学分析，初步观察ALL患者出现脑实质、脊髓、颅神经及脊神经的浸润，且范围更加广泛，AML患者仅出现脊髓和脊神经浸润。ALL和AML患者均未发现脑膜受累，脑实质受累亦较少，可能与入组病例的构成有关，不除外由于FDG在正常脑组织中高度摄取，造成较小病灶的假阴性。

AL是原发于骨髓的恶性病变，最常见的复发部位也是骨髓，然而18F-FDG PET/CT对于骨髓浸润的诊断价值尚有待于进一步研究。骨髓FDG摄取增高既见于恶性病变，也见于贫血、发热或使用某些药物后。国外关于淋巴瘤骨髓浸润的大规模研究较多，但其灵敏度和特异度差异很大[9-11]。目前普遍认为多灶性摄取对于骨髓浸润更有价值，其中高度摄取FDG的病灶对于临床选择骨髓活检部位有提示作用[12-14]。本组10例髓内复发患者中，7例PET/CT表现为多灶性摄取，3例表现为弥漫性摄取；无髓内复发的20例患者中，9例PET/CT表现为弥漫性摄取，11例表现为阴性；骨髓弥漫性摄取出现于ALL时多提示无髓内复发，出现于AML时则多提示髓内复发，但还需大样本的研究证实。

总之，AL髓外复发的18F-FDG PET/CT表现有一定特点；ALL和AML髓外复发病灶累及的部位相似，前者复发病灶FDG代谢活性较高；骨髓多灶性摄取有助于髓内复发的诊断。

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18F-FDGPET/CTcharacteristicsofextramedullaryrelapseofacuteleukemia

LIHebei*,WANGQian,ZHAOYunyun,YUEMinggang,LIYuan

(DepartmentofNuclearMedicine,PekingUniversityPeople'sHospital,Beijing100044,China)

ObjectiveTo explore18F-FDG PET/CT characteristics of extramedullary relapse in patients with acute leukemia (AL).MethodsThirty AL patients with extramedullary relapse were retrospectively evaluated. The infiltrated organs or tissues and the maximum standardized uptake value ( SUVmax) were recorded and compared between patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL) or acute myeloid leukemia (AML). FDG uptake pattern of bone marrow was also recorded.ResultsForty-five extramedullary lesions were found in 16 ALL patients, while 29 were found in 14 AML patients. The average SUVmaxwas 7.38±4.46 in ALL patients and 4.87±2.66 in AML patients (t=3.022，P=0.003). Among ALL patients, lymph node and soft tissue involvement were detected each in 10, with SUVmaxof 6.38 ±3.55 and 10.12±5.48, respectively. Among AML patients, lymph node and soft tissue involvement were detected in 6, with SUVmaxof 4.82±1.43 and 6.60±4.58, respectively (P>0.05). Multiple focal bone marrow uptakes of FDG were found in 5 of 5 intramedullary recurrence ALL patients and 2 of 5 intramedullary recurrence AML patients. The other 3 intramedullary recurrence AML patients showed diffuse bone marrow uptake.ConclusionThere are certain imaging characteristics of18F-FDG PET/CT in extramedullary relapse of AL. The common relapse sites are lymph node and soft tissues in both ALL and AML. FDG uptakes of extramedullary relapse lesions in ALL are significantly higher than those of AML. Multiple focal bone marrow uptake of FDG is valuable in predicting intramedullary recurrence.

Acute leukemia; Extramedullary; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed

R733.71; R817

A

1003-3289(2017)12-1859-05

李河北(1973—)，女，河北景县人，博士，副主任医师。研究方向：核医学影像诊断。

李河北，北京大学人民医院核医学科，100044。E-mail: lihebei2004@163.com

2017-05-16

2017-10-17

10.13929/j.1003-3289.201705103