生理钙腹膜透析液对钙磷代谢达标及血管钙化影响的研究

何逸清，张苗,，蒋春明，朱微，冯媛，王娟

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院 肾内科，江苏 南京 210008； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院 肾内科，江苏 南京 210008)

生理钙腹膜透析液对钙磷代谢达标及血管钙化影响的研究

何逸清1，张苗1,2，蒋春明2，朱微2，冯媛2，王娟2

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院 肾内科，江苏 南京 210008； 2.南京大学医学院附属鼓楼医院 肾内科，江苏 南京 210008)

目的探讨生理钙腹膜透析对患者钙磷代谢紊乱和心血管钙化的影响。方法2009年1月至2015年6月在我院规律随访大于12个月的134例腹膜透析患者，根据使用透析液钙离子浓度不同分为高钙透析组、生理钙透析组。比较患者治疗12个月前后的钙磷代谢情况、心脏超声及血管钙化等相关指标。结果71例高钙透析组患者在治疗12个月后，其血钙水平显著高于使用生理钙透析组的58例患者(P<0.01)。高钙透析组患者在治疗12个月后，其血钙、冠脉积分、腹主动脉积分水平较基线水平升高程度显著高于生理钙透析组患者(P<0.05)。5例患者随访中由高钙透析液转为生理钙透析液，在更换为生理钙透析液治疗12个月后，患者血钙显著降低、iPTH明显升高(P<0.05)。与高钙透析组患者比较，生理钙透析组和高钙转生理钙透析组患者在治疗12个月后，活性维生素D的使用和血钙达标的比例显著高于前者(P<0.05)。高钙转生理钙透析液的5例患者在改用生理钙透析液后患者的iPTH达标率显著增加(P<0.05)。结论与高钙透析液相比，使用生理钙透析液有利于维持腹膜透析患者血钙的达标，改善iPTH代谢，并延缓血管钙化的进程。

腹膜透析； 生理钙； 钙磷代谢； 血管钙化

1 对象和方法

1.1 研究对象与分组

回顾性分析于2009年1月至2015年6月在南京大学医学院附属鼓楼医院肾科行持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗，年龄大于18岁且规律随访大于13个月的187例患者的临床资料，按照患者使用透析液的类型，将满足首次随访后持续使用高钙透析液(Ca 1.75 mmol·L-1)超过12个月的患者视为高钙透析组；持续使用生理钙透析液(Ca 1.25 mmol·L-1)超过12个月视为生理钙透析组。收集患者基线以及透析后12个月的资料进行比较，排除资料收集前三月内有腹膜透析相关性腹膜炎发生、严重感染性疾病、肿瘤和血液系统疾病以及随访资料不齐全患者53例后，最终共有71例高钙透析和58例生理钙透析患者纳入本研究。有5例患者在随后的随访期间由高钙透析液改用生理钙透析液且治疗超过12个月，其临床资料被作为高钙转生理钙透析组进行进一步分析。研究对象均使用百特公司提供的腹膜透析液，即其余成分各组相同。

1.2 研究方法

分别观察高钙透析组和生理钙透析组患者的基线和透析后12个月的指标包括：

1.2.1 临床指标及实验室指标：年龄、收缩压、舒张压、尿量、身体质量指数(body mass index，BMI)、血红蛋白、白蛋白、甘油三酯、胆固醇、尿素氮、肌酐、血钙、血磷、免疫反应性甲状旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)、残肾功能(residual renal function，RRF)、每周Kt/V及总Ccr(creatinine clearance rate)、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。iPTH测定：采用第2代PTH检测法测量血浆iPTH水平，利用Cobase 602免疫分析仪通过电化学发光免疫测定法测得。根据KDIGO指南视患者血钙波动于2.25～2.75 mmol·L-1，iPTH波动于正常值高限的2～9倍为达标者。1)eGFR；2)血钙；3)每周总Ccr、RRF、每周总Kt/V；患者透析开始3～4周行腹膜透析评估时取得的数据作为患者的基线数据。

1.2.2 药物使用：根据KDIGO指南[3]，依据患者血钙、磷、iPTH水平调整磷结合剂、活性维生素D的使用。本中心首选碳酸钙为磷结合剂，存在反指征时选用碳酸镧。在随访期间所有患者中无拟钙剂使用和甲状旁腺切除手术。

1.2.3 血管钙化：a. 冠状动脉钙化评估:检查时间与采血日期间隔不超过1周。冠状动脉钙化评分由固定的1位专业影像科高年资医师在双盲条件下进行。冠状动脉的钙化程度由Agaston评分量化，采用Siemens cascoring软件分析，将所有断层的钙化分数相加得到的总分即为此患者的冠状动脉Agaston评分。b. 腹主动脉钙化评估：所有患者均接受腹部侧位X线平片检查，部位包括第11节胸椎至第2节骶椎骨。根据Kauppila等报道的半定量积分法对患者第1节至第4节腰椎对应的腹主动脉钙化情况进行评分。评分方法:根据腹主动脉前壁和后壁钙化斑块的长度分别给予0～3分的评分。0分:无钙化；1分：钙化范围<动脉壁长度的1/3；2分：钙化范围累及动脉壁长度的1/3～2/3；3分:钙化范围>动脉壁长度的2/3。每例患者的腹主动脉钙化积分(AAC)总分为24分。由2位放射科医师盲法、单独进行评分，最终取其平均值。

1.2.4 心脏超声指标：测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺动脉压(pulmonary arterial pressure,PAP)、左室舒张内径(left ventricular end diastolic dimension,LVDd)、室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)，有一位固定的高年资心脏超声医师在双盲条件下进行，测定三个心动周期，根据Devereux公式计算左心室心肌重量(left ventricular mass,LVM)，进一步求得左心室心肌重量指数(left ventricular myocardial mass index,LVMI)并根据BSA校正。

1.2.5 计算高钙透析组及生理钙透析组两组的血钙、血磷、iPTH、LVMI、PAP、腹主动脉积分、冠状动脉积分等指标的前后对比差值。

1.2.6 观察高钙转生理钙组患者基线、更改方案之前和更换方案12个月后的上述指标变化。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

二组资料的年龄、性别、BMI、疾病构成、尿量、收缩压、舒张压、eGFR统计参见表1，其中比较年龄、性别、BMI、尿量、收缩压、舒张压、eGFR，高钙透析组和生理钙透析组之间无统计学差异。

表1一般情况、临床指标及疾病构成比

高钙透析组(n=71)生理钙透析组(n=58)年龄/岁49．1±17．850．5±16．1性别(男∶女)41∶3033∶25BMI/kg·m-222．8±2．7623．1±3．90原发病肾小球肾炎/例40(56．3%)29(50．0%)糖尿病肾病/例11(15．5%)10(17．2%)多囊肾/例2(2．82%)2(3．45%)狼疮性肾炎/例4(5．63%)4(6．90%)高血压肾病/例14(19．7%)13(22．4%)尿量/ml·d-1288(50545)300(45625)收缩压/mmHg150±23．6142±26．9舒张压/mmHg83±14．782．5±19．4eGFR/ml·min-1·1．73m-23．09±2．282．98±．983

2.2 透析前后资料比较

表2高钙透析组与生理钙透析组钙磷代谢指标对比

组别钙/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1高钙透析组(n=71)基线2．39±0．141．79±0．79168(137254)治疗后2．72±0．14a1．75±0．78196(164239)生理钙透析组(n=58)基线2．41±0．151．76±0．43195(172268)治疗后2．41±0．141．78±0．32269(245289)a

组内与基线比较，aP<0.01

表3高钙透析组与生理钙透析组心脏超声、血管钙化资料对比

组别IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主动脉积分冠状动脉积分∗高钙透析组(n=71)基线1．05±0．185．37±0．641．07±0．2858．0±3．01124±46．226．4±15．40(0，0．5)0(0，0)治疗后1．15±0．295．32±0．761．13±0．2955．9±5．82134±48．429．6±12．711．6(5．65，15．6)a152(87．0，319)a生理钙透析组(n=58)基线1．06±0．215．06±0．431．02±0．1957．2±3．02112±34．921．1±18．30(0，0)0(0，0)治疗后1．05±0．175．12±0．441．01±0．1857．3±7．96139±79．521．3±17．55(5，10)a58(20，100)a

高钙透析组内与基线比较，aP<0.01；

*高钙透析组中有18例、生理钙透析组中有14例患者行冠脉积分检查

表4高钙透析组与生理钙透析组△值对比

组别钙/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1LVMI/g·m-2PAP/mmHg腹主动脉积分冠状动脉积分∗高钙透析组(n=71)0．32±0．17⁃0．03±0．704．34±59．19．17±29．33．85±12．7140(50，313)13(6，15)生理钙透析组(n=58)0．001±0．14a⁃0．02±0．1946．5±59．3a1．48±14．90．22±12．350(20，100)b5(2，9)a

与高钙透析组比较，aP<0.01；与高钙透析组比较，bP<0.05

*高钙透析组中有13例、生理钙透析组中有14例患者行冠脉积分检查

2.3 高钙透析液患者转用生理钙透析液后资料比较

表5高钙转生理钙透析组心脏超声资料对比

组别IVST/cmLVDD/cmIVPWT/cmEF(%)LVMI/g·M-2PAP/mmHg高钙转生理钙透析组(n=5)基线1．07±0．105．08±0．541．00±0．1059．4±1．52175±16513．0±16．0转换前1．09±0．125．21±0．581．06±0．1358．4±2．70176±16513．8±17．1转换12个月后1．12±0．234．89±0．461．10±0．2158．6±2．19322±21614．0±17．1

表6高钙转生理钙透析组钙磷代谢、血管钙化资料对比

组别钙/mmol·L-1磷/mmol·L-1iPTH/pg·L-1腹主动脉钙化积分冠状动脉钙化积分高钙转生理钙透析组(n=5)基线2．36±0．201．95±0．71253(172，272)0(0，0)26(17，80)转换前2．72±0．17a1．95±0．7199．1(87．3，100)a12(12，13)a191(86，352)a转换12个月后2．35±0．09c1．84±0．64263(171，302)c16(12，17)192(86，357)

与基线相比，aP<0.05;与转换前相比，cP<0.05

2.4 12个月后使用活性维生素D者及血钙、iPTH达标者例数比较

统计治疗前及治疗后各组活性维生素D的使用量(见表7)，可见生理钙透析组及高钙转生理钙透析组活性维生素D的使用较前增加(P<0.05)。并且监测血钙，可发现生理钙组治疗后血钙达标例数增加，而高钙转生理钙组经透析治疗后监测iPTH，同样可见达标患者增加(P<0.05)。

表7高钙透析组、生理钙透析组和高钙转生理钙透析组12个月后使用活性维生素D及血钙、iPTH达标者例数对比

活性维生素D(0．25μg·d-1)血钙达标者iPTH达标者基线治疗后基线治疗后基线12个月后高钙组52(67．9%)37(52．1%)52(73．2%)44(62．0%)60(78．4%)50(70．4%)生理钙透析组31(54．1%)47(81．1%)a40(69．3%)52(89．2%)b45(78．4%)50(86．5%)高钙转生理钙透析组0(0)4(80．0%)d2(40．0%)5(100%)0(0)4(80．0%)c

a、b生理钙透析组内与治疗前比较，P<0.05； d高钙转生理钙透析组内与治疗前比较，P<0.05，c12个月后与基线相比，P<0.05

3 讨 论

近年来的研究发现，使用高钙透析液治疗的腹膜透析患者易出现血钙水平升高，血管钙化风险也较高。我们通过对本中心腹膜透析患者的观察发现，使用生理钙透析液可以显著减少患者高血钙的发生，有利于患者血钙、iPTH等指标的达标，并延缓患者血管钙化的进展。

本研究发现，高钙透析液治疗12个月后，患者血钙水平较基线值显著上升(P<0.01)，其血钙变化水平显著高于生理钙透析组患者(P<0.01)，这与T Weinreich等的研究结果类似[4]。这提示，使用生理钙透析液有利于保持腹膜透析患者体内血钙的相对稳定。本研究中，使用生理钙透析液患者中，血钙达标的患者比例显著高于高钙透析的患者，进一步表明生理钙透析液在改善患者钙代谢紊乱中要明显优于高钙透析液。以上结果也在本研究高钙转生理钙透析患者中得到验证，同时我们的这一研究结果与林爱武等的研究结果相似，在规律性随访使用高钙腹透液，并出现高血钙和(或)高血磷的 25例患者改用生理钙腹膜透析液1年，患者第1个月的血钙值就出现了明显下降(P<0.05)[5]。以上结果表明与高钙透析液不同的是，钙离子浓度为1.25 mmol·L-1的生理钙腹膜透析液在绝大多数情况下不存在钙离子从腹膜透析液向体内转运的过程。因此，即使是在使用含钙磷结合剂以及活性维生素D的情况下也可以有效预防高钙血症的发生[6]，维持血钙的达标。

本研究中生理钙透析组iPTH的升高与基线相比差异虽然不明显，但其升高程度显著高于高钙组(P<0.01)。然而进一步分析显示，与高钙透析组患者相比，治疗12个月后生理钙透析组患者iPTH达标比例并无显著不同(P>0.05)。这可能与生理钙透析组患者较少出现高钙血症，从而活性维生素D的使用高于高钙透析组患者有关。以往有研究发现，在使用生理钙腹膜透析结合口服活性维生素D及碳酸钙观察52周后，iPTH呈现一过性升高其后水平维持在相对稳定的水平，并不会出现严重的继发性甲状旁腺功能亢进[7]。因本研究观察时间较短，长期使用生理钙透析液对iPTH值的影响还有待进一步研究。本研究中高钙透析组中有5例患者出现iPTH<100 pg·L-1，提示长期高钙透析液使用可能增加患者低iPTH的风险，尤其是联合使用含钙磷结合剂和活性维生素D时，有研究表明这一风险的发生在腹透患者中更加常见[8]。而更换为生理钙透析液治疗12个月后，较低的iPTH水平逐渐升高并达到目标值(P<0.05)，说明在这些患者，使用生理钙透析液可能有助于降低患者无动力骨病的发生风险。李芸等对低转运性骨病患者研究发现，使用生理钙透析后低iPTH状态改善[9]这说明故生理钙透析液可减少患者低转运性骨病的发生。

血管钙化是透析患者MBD的严重后果之一，其直接增加患者心血管死亡风险。本研究发现，使用生理钙透析组的患者血管钙化进展显著低于高钙透析组(P<0.05)。这表明，与高钙透析液相比，生理钙透析液的使用可以显著降低患者血管钙化的风险，从而可能减少患者心血管事件的发生。本研究中5例高钙透析患者更换为生理钙透析液的患者，在高钙透析液治疗后，患者的血管钙化积分显著增加，而改用生理钙治疗后，患者血管钙化积分并无显著增加。这进一步提示，改用生理钙透析液可以延缓长期高钙透析患者血管钙化的进展速度。这同样可以在刘楠梅等对30例使用高钙透析液的腹膜透析患者的研究中证实，其结果发现使用低钙腹透液后，超声检出颈动脉粥样硬化斑块的数量减少，IMT和RI指数均明显下降[10]。但由于本组患者仅5例，且改用生理钙透析液的观察时间较短，关于长期使用高钙透析液的患者在换用生理钙透析液后是否可以在较长时间内减轻或延缓患者血管钙化的发生还有待进一步研究。

综上所述，生理钙透析有利于腹膜透析的患者维持血钙达标和改善iPTH代谢、延缓血管钙化，值得在临床广泛推广使用。

Effectsofphysiologicalcalciumperitonealdialysisonthedisordersofserumcalciumandphosphorusmetabolismandvascularcalcification

(1.DepartmentofNephrology，theDrumTowerClinicalCollegeofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China； 2．DepartmentofNephrology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

peritoneal dialysis; physiological calcium; calcium and phosphorus metabolism; vascular calcification

R459.5

A

孙茂民)