刍议医院电子病历信息系统研究

文/刘永涛，河北北方学院附属第二医院

一个良好的电子病历系统建设思路是首先需要搭建一个医院信息系统综合数据集成平台，在这个数据平台上实现各专业系统的集成和数据的交互。这样才能确保临床信息系统建设的最终完整的综合应用，充分发挥医院信息系统的作用。

1 医院电子病历应用的意义

医疗信息处理正由面向行政、财务管理信息处理为主的模式向以临床信息处理相结合的处理模式转变。电子病历是医疗卫生信息化的核心,它构成了业务管理、医疗卫生决策系统的基础。只有针对病人的临床信息的数字化,才能真正实现医学的数字化。 病历是最重要的医疗文书,也是医生写得最多的医疗文书。

病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述： 从医学的角度上看 病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料,甚至是研究人类历史、社会发展史 及医学发展史的重要资料。同时,病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院和社会最宝贵的财富之一。对于医生来说 进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。此外,病历质量的高低直接反映医生的水平,是医院考察医生基本功的重要指标。 由此看来,病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值。

2 电子病历的应用中的问题

2.1 电子病历的法律效力问题

目前电子病历的实施和使用中缺乏有明确的法律和法规对于电子病历系统进行保护，医患双方在出现医疗纠纷问题后，电子病历是否具有法律效力，电子病历的真实性得不到完全的肯定，使之成为纠纷解决的关键问题。目前较多医院实行了电子签名和手工签名相结合的

签名制度，较好地解决了医护人员的电子签章问题，但对于患者方面的签名是无法解决的。也为日后的问题的纠纷调处埋下了隐患。而且这与我们所倡导的建设电子病历系统的初衷相违背，无法实现真正的信息电子化。这一现实问题还需要卫生行政管理部门积极研究出台对

电子病历的实质性保护法规。

2.2 电子病历使用人员的登录管理问题

对于电子病历的使用人员应严格按照电子病历登录管理制度严格执行。医护人员应严格使用和保护好自己的登录口令和登录密码，凡本人的密码不得向他人透露，医护人员不得借用他人登录口令和密码进行电子病历操作。医护人员本人可根据实际情况不定期对密码进信息系统工程系统修改。严禁盗用他人的密码进行电子病历操作。电子病历系统也需要有痕迹管理功能，对于病历的修改和删除等操作需要在后台进行数据记录和标记，以便日后查证。对于上级医生和病历质量管理部门应通过电子病历系统提供的病历质控功能进行病历的调阅和评分。信息化科室管理人员不得对电子病历内容进行修改和删除，充分保证数据的完整和安全性。

2.3 电子病历的真实有效性保障问题

电子病历的实施和使用，大大方便了医生的医疗活动，因其具有强大的数据记忆性，大大提高了病历书写的速度，提高了医生的工作效率，节省了工作时间，但也会出现对于患者病情不进行详细问询，出现病历中的简单重复问题，大量照搬现成病历数据，会造成日后不必要的医疗纠纷和不利于患者的治疗和康复。也就失去了日后数据挖掘的意义。无法体现出以电子病历为核心的医院信息系统的优势之所在。

3 电子病历是医疗信息化的核心

随着医疗技术和信息的迅速发展，甚至专家都很难及时掌握最新知识，但是，病人希望根据最好的理解进行治疗。然而，纸质病历只能被动地供医生决策作参考，不能主动地提醒医护者注意某些情况，如检查结果异常、药物禁忌、病人对碘或青霉素等药物过敏，这种局限性直接影响了病人的医护质量。

电子病历不同于以医疗机构为中心的门诊或住院病历，是真正以病人为中心的诊断和其它检验数据的“数据池”。在医院管理、保险公司和政府部门，对病人数据有很大的需求量，同时，发展中的医疗保健任务变得越来越复杂，医护目的以外的对病历数据的要求也越来越高，对电子病历中的信息进行二次利用，将使更多人获益。向其他部门提供有效数据时，电子病历通常是不可缺少的。只有在大部分医疗领域中病人的重要数据均能被长期应用时，电子病历才能发挥巨大潜力。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息。这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在。

采用电子病历，可以进行医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研究、人群的健康分析;可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定和管理;可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析;协助政府部门做好卫生服务管理，如卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场战略、企业风险管理;以及在医疗单位内部和医疗机构和保险机构之间结算/财务/费用补偿;为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。

4 总结

医院电子病历信息化建设是一个创新和务实的过程,需要通过创新来克服和解决数字化建设中的问题,需要根据当时技术背景和医院实际情况决定数字化建设的方案,从而最大限度提升医院的核心竞争力，更好的为社会服务。

[1]卫办发[2009]130号,电子病历基本架构与数据标准(试行)[S].

[2]陈丽欣,张荣霞,刘艳超.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志,2009,9(10).

[3]胡建英.精神科电子病历系统的SWOT分析[J].中华医学会第十六次全国医学信息学术会议论文汇编：306-308.

[4]杨淼淇，柴华，喻革武.数字化医院的发展趋势和建设要素.医学信息,2010,23(3)：555-556