功能性视力下降的原因及处理

功能性视力下降的原因及处理

李丽华天津市眼科医院视光中心主任

在视光临床工作中，我们经常会遇到一些患者，在验光时发现矫正视力不良，检查过程中却发现屈光不正度数与矫正视力不符合。将患者转诊至眼科医生门诊检查后，仍未发现器质性病变，同样也没有弱视危险因素。有时候也会遇到部分患者存在散瞳验光时视力正常，但瞳孔恢复后矫正视力不良的问题，这些都属于功能性的视力不良。那么，是什么原因引起了功能性视力下降？当面对功能性视力下降问题时，又该如何处理？李丽华主任在2017年眼视光国际论坛中对上述问题作了详细讲解。

1 引起功能性视力不良的原因

国内外均有文献报道，国外认为视力不良与眼睛的调节功能异常有关，国内文献报道发现调节痉挛导致了矫正视力不良。

2 临床上常见的功能性视力下降原因

临床上常见的功能性视力下降的原因主要有四大类：

a.集合不足，大约60%的患者属于集合不足，部分还伴有调节痉挛，还有患者是由调节不足引起的假性集合不足。

b.屈光的问题，有些患者存在低度远视和散光，并没有得到矫正，很多患者矫正后，认为自身视力1.0，就不需要戴眼镜，但极易忽视的是，患者并未看到大脑中形成的眼前所视图片，而大脑却希望眼睛里呈现的是非常清晰、明确的像。当患者调节下降，或者双眼视异常时，提供给大脑的像有些许差别，这时，大脑就会对眼睛发出指令，要求眼睛去调节与改进。因此，合并调节功能异常的这种屈光度的问题也会影响患者视力。

c.由调节过度、基本外隐斜、散开不足造成的异常双眼视。

d.部分低度近视患者合并非斜视性双眼视功能异常的问题，也会导致视力功能下降。

3 如何处理上述问题

我们以往的处理方法是，采用睫状肌麻痹剂（托品酰胺、阿托品）为患者进行散瞳，散瞳后检查患者是否真正是由于调节功能引起的视力下降，但后期发现，并不是全部由于调节痉挛、调节不足或调节过度而导致的这一问题，更多原因在于调节灵敏度的下降，因此，在面对上述问题时，我们需要进行新的思考，如：是否有其他方法可以解决调节功能异常？是否可以通过视觉训练来进行解决？

4 视觉训练的作用

首先，视觉训练是一种眼睛和大脑的训练方式，重新训练大脑和眼睛之间的关系，如眼睛运动一样，这是以持续性训练大脑视觉神经认知系统的刺激与训练，设计给眼睛移动能力不足、眼睛专注能力不佳的人使用，增加他们眼睛运动、聚焦、固视能力、双眼的合作能力、视觉处理能力和弱视双眼视功能康复等。

我们并不是希望通过视觉训练把眼睛的各类功能练好，而是由于一些客观因素，如屈光问题、集合与调节不匹配、眼睛和大脑之间关联性不协调等原因，使得本身具备的功能不能够充分发挥，因此，做视觉训练的目标就是希望通过一些视觉训练的方法帮助患者学会使用眼睛、将正常的功能充分发挥，这同样也是每位视觉训练师的工作职责。一般情况下，可以通过镜片、棱镜、恰当的材料、设备及流程等结合心理、物理学的方法进行视觉训练。

所以，视觉训练的作用就在于帮助患者改善双眼视功能，有效恢复正常的调节幅度、调节灵敏度及调节反应能力。很多情况下，我们为患者做视觉训练，容易形成一些小误区，如当遇到功能性视力下降时，会认为患者是调节灵敏度异常，不能够充分进行调节造成的，这个时候，视觉训练师就可能为患者做调节灵敏度的训练，但是需要注意，患者最重要的功能是拥有很好的调节幅度，所以很多训练的起点应该从单眼调节功能训练、镜片阅读、镜片排序等来帮助患者做到眼部的调节放松，从而使其拥有很好的调节幅度。只有通过改善由于各种原因引起的调节功能异常，才能真正找到导致功能性视力下降的真正原因。

5 功能性视力下降的处理步骤

a.首先需要矫正屈光不正；视觉训练的首要原则是矫正屈光不正（治疗前一定要明确患者的屈光状态，部分低度屈光不正的恰当处理很重要）。

b.完善双眼视功能检查、调节功能检查、眼球运动障碍检查。因为很多双眼视功能问题不能够单纯依靠“猜”或者“想”，而需要用具体的检查数据来佐证。

c.根据检查结果制定个性化的矫正方案。

6 如何在MPMVA（最大正镜度）状态下进行完整的视功能检查

上图中所展示的在MPMVA（最大正镜度）状态下进行完整的视功能检查的过程，其完整性与连续性至关重要。其中，有2点需要着重注意：首先，调节灵敏度代表眼睛的动态调节或者视物品质的指标，能够动态评估调节反应的速度和持久性，这项检查可以客观反应患者的调节是否存在问题，可见关于调节灵敏度的检查不容忽视。其次，是集合近点的检查，通过集合近点检查，可以判断患者是否有集合异常状况，这一检查为视觉训练师正确判断患者症状、制定视觉训练方案提供了有力参考。

通过临床中所遇到的问题进行了总结，梳理出以下八步法进行视功能分析：

1.看远、近眼位是否一致；

2.找问题眼位是在远还是近；

3.找问题眼位相对应的抵抗力量是否足够；

4.看计算性AC/A值，可以断定是哪种类型的集合异常；

5.看集合异常是否还伴随调节异常；

6.看调节异常是原发的，还是由集合异常造成的；

7.看调节是否影响到屈光度；

8.明确屈光矫正方案。

希望每一位视觉训练师能够通过上述八步法在进行视功能分析后，给出正确的处方。除此之外，对于功能性视功能下降，最好设计个性化治疗方案，如：屈光不正的恰当处理、调节功能的训练、眼球运动的训练和综合训练。

7 病例分析

病例1

病史：女孩8岁，视物模糊，写作业离得很近。

裸眼视力（远/近）：OD：0.3/0.3 OS：0.2/0.2

矫正视力（远/近）：OD：0.4/0.3 OS：0.4/0.2

主觉验光：

OD +0.75+0.75×90=0.4

OS +0.75+0.50×80=0.5

调节幅度（移近）： OD：2.75D OS：3.25D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

调节灵敏度： OD 0cpmFail（-） OS 0cpmFail（-）OU 0cpm（-）

远眼位：正位

近眼位：7Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 6Δexo

集合近点：11cm

远用： BI X/8/4

BO X/14/7

近用： BI X/11/7

BO X/11/6

分析：

经过视力检查发现8岁小女孩的远、近视力都不好，经过验光检查，发现患者矫正视力也不好。一般情况下，8岁孩子很容易被误诊为弱视而会做大量的视刺激训练，但是如果进行视功能检查并进行相应的视功能训练，就会发现视力下降是由于调节幅度过低而引起的，因为按照8岁孩子的调节幅度储备来计算，她的调节幅度不足，但从上述数据中，发现她的调节灵敏度为0，非常低。所以她在看近和看远时，没有足够的能力支持变化，极易发生调节功能不好导致视力不好的问题。

而通过对远、近眼位的检查，存在近处的大度数外隐斜。在对上述数据分析后，发现患者主要是集合不足，近眼位有7Δexo，AC/A比较低 、负融像（BI）和正融像（BO）都不在正常值的范围，恢复点数值偏低，这些说明患者融像范围偏低，聚散的灵敏度不佳。因此，通过视功能的检查，就初步分析得出，患者可能是由于调节灵敏度和聚散灵敏度的异常而造成了功能性的视力下降。

训练后：

训练3次矫正视力恢复1.0，5次后复查结果：

裸眼视力（远/近）：OD：0.8/1.0 OS：0.8/1.0

矫正视力（远/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主觉验光：

OD +0.50+0.75×90=1.0

OS +0.50+0.50×85=1.0

调节幅度（移近）：OD：10D OS：10D

BCC：+1.00D NRA：+2.00 PRA：-2.50

调节灵敏度：OD 9cpmFail（-） OS 10 cpmFail（-）OU 6cpm（-）

远眼位：正位

集合近点：6cm

近眼位：5Δexo 加+1.00D 8Δexo，加-1.00D 4Δexo眼位：4Δexo

远用： BI X/10/4 BO X/16/8

近用： BI X/20/10

BO X/24/12

通过系统的检查，必然会发现，患者不是弱视，并不需要视刺激训练，而需要进行规范的视觉训练。3次训练之后，患者矫正视力恢复到了1.0，5次之后进行复查，发现患者调节幅度和调节灵敏度都有所恢复，而且患者的集合近点也会变得更好一些，近用融像范围BI和BO也基本恢复正常。

病例2

病史：女孩11岁，发现近视，但矫正视力不良。

矫正视力（远/近）：OD：0.6/1.0 OS：0.6/1.0

主觉验光： OD：-2.00=0.6 OS：-1.75=0.6

调节幅度（移近）：OD：4.5D OS：4D

BCC：+0.50D NRA：+1.50 PRA：-0.50

调节灵敏度：OD 0cpmFail（-） OS 0 cpmFail（-）OU 0cpm（-）

远眼位：6Δexo

近眼位：8Δexo 加+1.00D 12Δexo

集合近点：15cm

远用： BI X/12/6

BO X/18/15

近用： BI X/13/8

BO X/20/15

训练后:

训练5次后，矫正视力正常：

矫正视力（远/近）：OD：1.0/1.0 OS：1.0/1.0

主觉验光： OD -2.00=1.0 OS -1.75=1.0

调节幅度（移近）：OD：11D OS：11D

BCC：+0.50D NRA：+2.25 PRA：-2.00

调节灵敏度：OD 16cpmFail（-） OS 14 cpmFail（-）OU 5cpm（-）

在对病史分析后，我们可以非常准确地判断患者不是弱视。11岁的孩子经过视力检查，发现NRA和PRA的值非常低，调节灵敏度非常差，而且集合近点远移。因此，我们为其制定了视觉训练方案。在5次视觉训练后发现，视功能有非常明显的改善。

7 总结

在临床工作中，特别是小朋友在假期后的验光配镜，需要注意他们经过一个假期，在电子产品的严重影响下，眼睛会存在功能性的矫正视力不好，此时，我们首先就要排除患者是否存在器质性病变问题，如角膜或眼底是否发生变化等，当确定后，就需要进行规范的视功能检查，特别是对单眼调节幅度和调节灵敏度的检查。这样，就真正能够确定，功能性视力下降确实是由于视觉功能异常引起的，而非器质性因素所导致的。❑