神经病学临床教学需要融入辩证唯物主义认识论

徐仿成 毕 青 李生悦 伍 杰 高伟虎 杨寅顶

神经系统疾病不仅仅是形态学上出现异常，如出血、肿瘤占位、梗死等等；而大多数疾病只是功能上出现异常如阿尔茨海默病、帕金森病、运动神经元病等等。因此神经病学原理具有抽象性的特征。如何在神经病学教学中引导学生理解及掌握抽象性的原理是教学的难点[1]。临床教学实质上是通过临床病例使学生获得知识并引导学生不断实践的过程[2]。辩证唯物主义认识论指导我们，认识是主体在实践的基础上对客体的能动反映，其核心是实践。认识的主体是人，包括了个体主体、社会主体和人类主体；客体是物质，包括了自然客体、社会客体和精神客体。临床教学不仅要结合好一些典型病例，而且要融入科学的认识论来指引，这样往往能起到事半功倍的效果[3]。

1 临床病例教学中融入认识论很有意义

典型病例：患者男性，29岁，从事建筑设计6年，既往有脑出血、高血压病2年，经治疗遗留右侧肢体偏瘫言语不利，并且生活需要照料。2016年5月6日系“突发左侧肢体无力3天”入院。经过临床神经系统查体发现患者双侧上运动神经元性瘫痪，结构影像学检查（头颅CT或头颅MRI）发现患者左侧基底节区出血后软化灶，右侧脑室旁急性期梗死灶；血管检查发现患者脑动脉硬化（主要是大脑中动脉分支硬化伴狭窄，大脑前动脉起始部硬化狭窄）；病因学检查发现患者有高血压病史2年以上、吸烟、酗酒及运动缺乏等。

引入该病例融入认识论教学的意义主要有：①增进学生认识：我国是世界上中风发病率最高的国家，尤其是基层农村及城市社区。并且是致残性最高的疾病；目前我国中风发病具有年轻化的特点，不仅老年患者多见而且年轻患者卒中患病率呈明显升高的趋势。②脑卒中是常见病多发病，是神经科最有代表性的疾病之一。不仅能够引导学生理解经典的神经传导通路，而且能够引导学生理解脑结构与功能的关系，还可以掌握脑血管对各脑区的供血关系。③该患者的病因代表了脑卒中在中国高发病率的最有可能的原因，从而对引导学生以后的预防保健实践起到重要作用[4]。

2 认识论指导我们理解认识主体的O涵

认识的主体不仅仅局限于被教的几位学生，我们还要让患者及亲属、甚至暴露在类似环境中的所有人都认识到这类疾病。因此不仅要让学生全面认识这类疾病，而且对于患者及亲属我们需要做大量的健康宣教。比如通过小型讲座甚至大型健康讲堂，普及这类疾病知识；还可以将典型病例制作成公益宣传片在全国甚至是全世界播放；最后可以将较多的病例总结成文献发表在有影响力的杂志与同行交流及学习。这样就体现了认识的主体不仅仅是学生个体，而且要让社会甚至整个人类主体得到认识。只有这样才能从根本上达到预防甚至消除这类疾病的作用[5]。

3 认识论指导我们理解认识客体在教学中的O涵

3.1 从临床病例到神经病学原理的理解，体现自然客体的认识 首先从临床诊断上让学生把握定位诊断关键：本文病例左侧肢体瘫痪定位于右侧大脑的病灶，右侧肢体瘫痪定位于左侧大脑的病灶这一交叉支配的神经科原理。并且对照脑结构影像学检查可以直观明了。而指出其在某些功能上又具有双侧支配的特点如咽喉肌及眼裂以上的表情肌，可以让学生把握真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的特点及中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别；从患者瘫痪的特点让学生理解经典的神经科原理中反射弧的理论，从而把握上运动神经元损害和下运动神经元损害的临床特征，如肌张力折刀样增高、腱反射亢进及巴宾斯基征阳性等，并且掌握在某些情况下出现神经休克的现象,如脑梗死患者在病情的急性期偏瘫肢体腱反射减弱；从脑血管检查结合脑结构影像学，让学生掌握脑组织血流分布的特点，并且理解脑血栓形成的机制及相应的治疗对策，从而在思想认识上杜绝治疗不规范的问题。

3.2 从典型病例理解社会客体即社会因素在疾病中的作用 仔细调查该病例患者的社会因素，包括患者生活习惯，如饮食结构及偏好、是否有良好的运动习惯、即使有运动习惯但运动是否规范或达标，生活规律如起居、工作压力、人际关系、处事习惯怎样，工作种类如何等，如某些工作相对活动较少或很容易暴露于易感因素中。一些流行病学知识也是很重要的教学内容，可以从查阅文献并结合典型病例来理解。甚至可以发现新的病因，使认识得到创新。

3.3 从典型病例理解精神客体即精神因素在疾病中的作用 大脑的每个区域分别有不同的功能，其中某些脑区与人的精神相关，或者与精神相联系。某个脑区损害就有可能引起精神上的异常，或者躯体功能的障碍往往会影响精神，比如中风后抑郁的发生。同时精神异常也会直接导致康复的效果。并且相应查阅一些临床文献来讲解说明，能使学生真正理解和认识。

4 从临床病例讲解到引导学生实践活动

临床教学的本质是让学生提高认识，真正掌握疾病的本质，从而不断实践发现物质世界的奥秘，最终带来认识与诊疗能力的创新与发展，从而更好为人类的健康服务。许多典型临床病例往往能够让学生牢记终身，不仅在临床实践中能够事半功倍，而且能够成为理解医学原理的敲门砖[6]。

总之，随着现代医学研究的飞速进展，大大地拓宽了人们对疾病的认识，甚至是颠覆了人们以往的认识。临床教学如果还是局限于教科书的内容，那么就很难造就具有创新精神的良医。而融入辩证唯物主义认识论教学，可以使我们把临床典型个案和书本以及研究进展有机地结合起来，促进临床教学水平的不断提高。