盐酸吗啡缓释片联合低剂量阿米替林治疗中重度癌性骨痛的疗效观察

缪继东

摘   要：目的  探讨盐酸吗啡缓释片联合低剂量阿米替林治疗中重度癌性骨痛的疗效及安全性。方法  选择2015年1～12月在自贡市第四人民医院接受盐酸吗啡缓释片联合低剂量阿米替林镇痛治疗的中重度癌性骨痛患者，共47例，观察并记录患者镇痛有效率、生活质量评分及副反应。结果  治疗14 d后患者疼痛缓解总有效率为89.36%。治疗后生活质量评分较治疗前有改善[（18.22±4.53）分vs（12.92±5.41）]分，P<0.05;主要不良反应为恶心、呕吐、便秘、嗜睡及口干。结论  盐酸吗啡缓释片联合低剂量阿米替林治疗中重度癌性骨痛安全有效，不良反应少。

关键词：疼痛;肿瘤;骨转移;吗啡;阿米替林

中图分类号：R730.5                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.042

文章编号：1006-1959（2018）21-0147-03

Effects of Morphine Hydrochloride Sustained-release Tablets Combined with Low Dose Amitriptyline in the Treatment of Moderate and Severe Cancer Bone Pain

MIAO Ji-dong

（Department of Oncology，the Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Objective  To evaluate the efficacy and safety of morphine hydrochloride sustained-release tablets combined with low dose amitriptyline in the treatment of moderate and severe cancer bone pain.Methods  A total of 47 patients received oral morphine hydrochloric and low dose amitriptyline to sustained release， observed pain relief degree， quality of life and adverse reaction were recorded.Results  The general effective rate on 14 d was 89.36%.The quality of life score after treatment was improved compared with that before treatment [（18.22±4.53） points vs （12.92±5.41）] points，P<0.05;The main side effects were nausea， vomiting， constipation， drowsiness and dry mouth. Conclusion  Morphine hydrochloride sustained-release tablets combined with low dose amitriptyline are safe and effective in the treatment of moderate and severe cancerous bone pain with low adverse reactions.

Key words：Pain;Cancer;Bone metastasis;Morphine;Amitriptyline

疼痛（pain）是晚期癌癥患者最常出现的症状之一，发生率约为60～80%，其中有超过30%的患者为重度疼痛，且可能引起或加重患者的焦虑、乏力、抑郁、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、日常交往和生活质量。口服吗啡及其它阿片类控/缓释制剂在癌痛的治疗中有着不可替代的重要地位[1]。但在临床工作中常发现单一使用阿片类药物进行治疗，对部分患者疗效欠佳，特别是骨转移癌性疼痛患者。自贡市第四人民医院肿瘤科采用口服盐酸吗啡缓释片联合低剂量阿米替林，对47例中重度癌性骨痛患者进行治疗，取得较满意效果，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选择2015年1～12月在自贡市第四人民医院肿瘤科住院治疗的中重度癌性骨痛患者共47例，本研究经本单位伦理委员会批准。纳入标准：①癌症骨转移引起中重度癌症疼痛患者;②患者本人同意并签署知情同意书。排除标准：①严重心、脑、肺、肝、肾功能障碍;②对吗啡或阿米替林过敏。其中男性31例，女性16例，年龄35～76岁，平均年龄（56.32±10.64）岁;患者原发肿瘤：肺癌23例，乳腺癌12例，结直肠癌4例，头颈部肿瘤3例，食管癌3例，宫颈癌2例。

1.2治疗方法  患者镇痛治疗采用口服盐酸吗啡缓释片（西南药业股份有限公司，规格30 mg/片，批号：18060032）联合阿米替林片（常州四药制药有限公司，规格25 mg/片，批号：B171225）进行疼痛治疗。用法：盐酸吗啡缓释片 30 mg 口服1次/12 h，如第2天疼痛评分无减低，按照30%～50%剂量增加，直至疼痛缓解。在使用盐酸吗啡缓释片同时开始口服阿米替林片，阿米替林用法：阿米替林25 mg口服，每晚1次，1周增加剂量至50 mg/d。

1.3观察指标

1.3.1疼痛程度  采用0～10数字评分法（NRS），由病人自我评估疼痛程度。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。在治疗前和治疗后1～7，10，14，21，30 d记录患者疼痛程度。

1.3.2疗效评估  治疗后14 d由同一治疗医生进行疼痛缓解程度评估。治疗后疼痛缓解程度分为4级：①无缓解：患者治疗后疼痛感受和用药前相比无改善;②中度缓解：患者疼痛感受有所减轻，但仍影响睡眠;③明显缓解：患者疼痛减轻，不影响睡眠;④完全缓解：治疗后患者完全无痛。镇痛治疗总有效率=完全缓解率+明显缓解率+中度缓解率。

1.3.3生活质量  评估对患者的精神、食欲、睡眠、日常活动和社会交往影响程度。采用1～5数字评分法，1分为最佳，5分为最好。5项总评分为25分，<15为生活质量差，>15分为生活质量好。

1.3.4不良反应  观察记录患者治疗后有无恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难等症状，判断其不良反应程度与药物的相关性，记录不良反应处理情况。

1.4统计学方法  所得的数据采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料采用例（%）表示，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1镇痛疗效  进入临床观察的中重度癌性骨痛患者经口服盐酸吗啡缓释片和阿米替林片后疼痛控制良好，治疗后14d评价，患者疼痛总缓解率为89.36%，见表1。

2.2生活质量  癌痛患者经过药物止痛治疗后，其精神、食欲、睡眠明显改善，生活质量较前提高。治疗前生活质量评分为：（12.92±5.41）分，治疗后14d评分为：（18.22±4.53）分，治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3不良反应  本研究中患者口服盐酸吗啡最大剂量为120 mg 1次/12 h，在治疗期间无一例出现成瘾及呼吸抑制。用药初期，7例（14.89%）患者出现恶心呕吐，经过口服胃复安后缓解; 15例（31.91%）患者出现便秘; 5例（10.64%）患者出现轻微嗜睡，经过观察后在症状消失; 9例（19.15%）患者在用药初期出现轻微口干症状，未特殊用药后自行好转。

3讨论

疼痛是晚期癌症患者常见症状，是癌症患者继体温、脉搏、呼吸、血压之后第5大生命体征[2，3]。有效地缓解癌痛，可以提高患者的生活质量。世界卫生组织在癌症三阶梯镇痛原则中明确提出，癌性疼痛治疗的主要方法是采取药物镇痛治疗，阿片类药物是仍是目前最有效的镇痛药物，其镇痛作用强，长期用药无器官毒性作用，加之无“天花板”效应，在治疗中重度癌痛中具有不可取代的地位[2-4]。吗啡是阿片类代表药物，吗啡口服给药是世界卫生组织推荐癌痛治疗的首选药物和给药途径。尽管盐酸吗啡缓释片具有镇痛高效而持久的特点，但对部分重度癌痛，特别是骨转移疼痛患者治疗效果不理想，增加阿片类药物的剂量会增加患者的经济负担及心理负担，且不良反应常见。我国癌症疼痛诊疗规范（2011年版）中提出，在口服吗啡缓释片止痛治疗的同时，联合应用如加巴喷丁、阿米替林、卡马西平等辅助药物可以增加患者的疼痛缓解率[2]。

阿米替林是三环类抗抑郁药物，可以抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取，具有抗抑郁、镇静、镇痛和抗胆碱能的作用。其镇痛的机制可能是通过其抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取，延长抑制性神经递质的作用，增加阿片类药物的镇痛作用。加之其具有抗抑郁、镇静的作用，促进癌痛患者的睡眠，改善其疼痛所引起的烦躁不安等精神症状，可谓一举两得。除此之外，癌性骨痛患者除了有骨痛以外，可能还伴有神经病理性疼痛，而阿米替林是治疗神经病理性疼痛的有效药物[4，5]。联合用药的药物安全性方面，由于阿米替林的抗胆碱作用和镇静作用，治疗时可能会出现如多汗、口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、眩晕等不良反应[6]。故需从小剂量开始应用，对于联合吗啡止痛治疗，本研究使用的最大剂量不超过50 mg，即达到了镇痛的目的，同时也避免了由于大剂量使用阿米替林可能会出的不良反应。在本临床观察中，除用药初期有部分患者出现轻微口干和嗜睡外，并未观察到其他严重不良反应。

本研究结果初步表明，在口服吗啡缓释片的同时加用低剂量阿米替林，可以改善癌性骨痛患者疼痛、焦虑、抑郁症状，是一种安全、有效的控制癌痛的方法。随着患者口服药物时间的延长，是否会有患者不良反应有加重的可能，在临床上还需进一步观察。加之本研究的为小样本病例，为非随机对照研究，尚需多中心，大样本的研究来进一步证实。

参考文献：

[1]Paice JA，Ferrell B.The management of cancer pain[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians，2011， 61（3）：157-182.

[2]于世英，刘端祺，李小梅.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012， 17（1）：153-158.

[3]王辉，李娜，杨小立，等.硫酸吗啡缓释片治疗中重度癌性疼痛临床疗效[J]. 现代肿瘤医学， 2017， 25（14）：2301-2304.

[4]Bennett MI，Rayment C，Hjermstad M，et al.Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients： a systematic review[J].Pain，2012，153（2）：359-365.

[5]Mercadante S.Topical amitriptyline and ketamine for the treatment of neuropathic pain[J]. Expert Rev Neurother，2015，15（11）：1249-1253.

[6]何迎盈，陳兆红，赵雷，等.加巴喷丁联合阿米替林治疗阿片耐受的重度癌痛的临床回顾性研究[J].第三军医大学学报，2017，39（19）：1939-1943.