1例氢氯噻嗪致低钾血症的病例分析

郑文灿 张莲卿(通讯作者) 彭红艳 郭剑伟 陶铁梅 柴路 钱垚鑫 张烨

（云南省曲靖市第一人民医院药械部 云南 曲靖 655000）

利尿药在抗高血压的治疗中发挥了重要作用，其中噻嗪类是临床常用的利尿药之一，该药使用过程中出现的低血钾是其临床常见的不良反应之一，因此用药过程中需进行血钾浓度监测。本文对1例胆结石术后合并高血压患者服用氢氯噻嗪引起低钾血症不良反应的具体报道与分析如下。

1.病史摘要

1.1 主诉和现病史

患者，男，53岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院。患者自述半年前体检时发现胆囊结石，现为求治疗至普通外科行手术。既往高血压5年，冠心病3年，慢性肾功能不全Ⅰ期1年，长期规律服用苯磺酸氨氯地平片5.0mg，Qd，PO和海昆肾喜胶囊0.44g（2粒），Tid，PO。

1.2 入院查体

体温37.1℃，心率72次/分，呼吸17次/分，血压143/66mmHg，腹平坦，右上腹稍压痛，无反跳痛，无肌紧张，其余无特殊。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞计数8.97×109/L，中性粒细胞百分比率63.60%，血小板236×109/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶58U/L，天门冬氨酸氨基转移酶42U/L；肾功能：血肌酐92umol/L，尿素氮5.71mmol/L；血糖5.8mmol/L；电解质：血钾：4.2mmol/L，血钠：138mmol/L，血钙：2.25mmol/L。

1.4 入院诊断

胆囊结石，高血压Ⅱ级，冠心病，慢性肾功能不全Ⅰ期。

2.经治经过

患者入院后完善相关辅助检查，行腹腔镜下胆囊切除术。术后第2天患者血压偏高，伴双下肢水肿，医师加用氢氯噻嗪片25mg，Bid，口服降压利尿。术后第5天，患者双下肢水肿明显缓解。术后第8天，患者诉感四肢麻木伴全身乏力，急诊查电解质示血钾：2.9mmol/L，医师给予氯化钾缓释片1.0g，Bid，口服。临床药师会诊后，考虑为氢氯噻嗪引起低钾血症的可能性较大，建议将氢氯噻嗪更换为厄贝沙坦氢氯噻嗪片。术后第10天，患者诉四肢麻木伴全身乏力较前缓解，复查血钾为3.7mmol/L，停用氯化钾缓释片。术后第13天患者四肢麻木伴全身乏力症状消除，复查血钾为4.1mmol/L，停用厄贝沙坦氢氯噻嗪片。次日，患者生命体征平稳，伤口愈合良好，给予出院。

3.分析讨论

3.1 氢氯噻嗪致低钾血症相关报道

有关氢氯噻嗪致低钾血症的不良反应，国内外均有报道。张建民[1]等报道了1例原发性高血压患者口服氢氯噻嗪出现了低钾血症不良反应。Musini[2]等在研究中表明：氢氯噻嗪分别给予6.25mg/天、12.5mg/天、25mg/天和50mg/天的剂量范围内，血钾出现了不同水平的下降。Mukete[3]等在纳入了10个RCT的Meta分析中表明：氢氯噻嗪按不超过25mg/d的给药，血钾平均可累积下降0.22mmol/L，而非噻嗪类抗高血压药血钾平均累积下降0.05mmol/L。若以血清钾浓度＜3.4mmol/L定义为低钾血症，6.25mg/d氢氯噻嗪使0.7%原发性高血压患者发生低钾血症，增至25mg/d时低钾血症的发生率上升至6.5%，当增加至50mg/d剂量时低钾血症的发生率上升至50%，该研究显示噻嗪类利尿药的不良反应发生率与剂量呈正相关关系，这与Malacco[4]等的报道基本一致。

3.2 氢氯噻嗪致低钾血症原因分析

临床上引起低钾血症的原因很多，概括起来不外乎摄入减少、排出增加、细胞外钾向细胞内转移等导致水、电解质、酸碱平衡紊乱而引起低钾血症，特别是服用排钾利尿药的老年患者。噻嗪类利尿剂是抗高血压的一线药物，其主要通过抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运体，增加NaCl和水的排出起降压作用，但由于排泄至肾远曲小管的Na+增多，促进K+-Na+交换，使K+由尿排出也增多；另外，由于水钠排出增多，血容量下降，反射性引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）分泌增多，同时致醛固酮继发性分泌增加，醛固酮可增加钾排泄，导致低钾血症[5]。

3.3 低钾血症的治疗及药学监护

厄贝沙坦是一种有效、长效、稳定、毒性小、高选择性的血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂，能与AngⅡ竞争结合血管紧张素Ⅱ（AT1）受体，可减少AngⅡ收缩血管、水钠潴留、兴奋交感神经等作用，导致醛固酮的分泌减少，血钾升高[6]。其次，厄贝沙坦等AngⅡ（AT1）受体拮抗剂由于扩张肾脏的入球小动脉和出球小动脉，使经过肾小球的血液更快的流出，可滤除的钾减少；其次，肾小球囊内压的下降，滤过压的变小，导致经尿液排出的钾减少，从而导致血钾升高[8]。一方面，由于氢氯噻嗪减少水钠潴留和血容量会反射性引起RAAS的激活，厄贝沙坦可抑制RAAS的激活导致的血钾降低；另一方面，厄贝沙坦升高血钾作用可被氢氯噻嗪抑制，两药同时应用可在协同降压的同时，抵消不良反应[7]。综合分析，临床药师建议选用厄贝沙坦氢氯噻嗪。给予氯化钾缓释片时，临床药师告知患者该药需整片吞服，不可以嚼碎，为减少胃肠道刺激需进食后服用。给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片时，由于该患者初次使用厄贝沙坦，临床药师提示患者可能会出现头晕、疲劳、恶心、呕吐等；提示医师需监测血钾水平＞5.5mmol/L或血肌酐≥265umol/L或血肌酐增加超过30%以上，需停用该药[9]-[10]。同时告知患者或家属今后若再次使用氢氯噻嗪时需警惕四肢麻木、乏力、头昏等低钾血症的不良反应，应注意饮食补钾，并定期复查血钾。

4.总结与体会

本文通过临床药师对1例使用氢氯噻嗪发生低钾血症患者不良反应的原因进行了分析，同时提出了对症治疗策略及对其进行药学监护。临床药师深入临床一线，充分发挥自身专业技术优势，参与用药实践，对减少药品不良反应的发生，提高临床合理用药具有重要意义。