超声引导下经微骨窗显微手术治疗基底节区脑出血的临床应用体会（附62例）

覃思杰 刘桂彪 覃丽云 黄焕汉 谢正德

（1 广西河池市宜州区人民医院 广西 河池 546300）

（2 广西科技大学第一附属医院 广西 柳州 545002）

高血压脑出血部位包括：基底节区、丘脑、皮层下、小脑和脑干等，其中基底节区最常见，约占60%[1]；若基底节区出血量在30ml以上，则有手术适应症；现阶段临床常用的手术治疗方法较多，不同的手术方法其临床疗效也存在一定差异；近年来微创手术加各种导航技术治疗基底节区脑出血是一种趋势。我们对2016年1月至2017年12月之间收治62例高血压基底节区脑出血患者在超声引导下经微骨窗显微手术治疗，取得较为满意的效果；现报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

本组患者男性与女性比例为42∶20，最小年龄39岁，最大年龄68岁，平均（56.2±10.2）岁，发病时间在2h至10h之间，平均（5.4±3.2）h，患者出血部位：壳核外囊型26例，内侧型18例，混合型18例；血量为31～65mL，出血位于左侧者39例，右侧者23例；术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）7～11分；术前患者均未发生脑疝。均有高血压病史，合并糖尿病史23例。

1.2 手术方法

常规气管内插管全身麻醉，患者仰卧位，术侧肩下垫小枕头转向对侧30°，在头皮上标出CT最大层面血肿投影及外侧裂走向；在耳屏前做与外侧裂交叉的弧形切口，长4.5～5.0cm；用梳状拉钩撑开，骨钻一骨孔，用铣刀形成约3.0cm大小的微骨窗，同时磨除部分蝶骨嵴，以使外侧裂区得到满意显露。打开硬脑膜前超声定位，确定血肿距离皮质最浅的部位。放射状切开硬脑膜，再次超声定位，确定血肿最浅处及周围供血动脉、引流静脉情况。这时分两种情况：（1）在非优势侧，显微镜下直接在颞上回局部皮质造瘘直达血肿；（2）在优势区侧（一般为左侧），则显微镜下将外侧裂池打开，向两侧及深部分离外侧裂，用棉片保护后皮质，向深部暴露岛叶，注意保护岛叶表面大脑中动脉主要分支；在分支间无血管区打开一个1cm切口，由于基底节区血肿向外侧推移岛叶皮质，故切开岛叶皮质深部0.5cm即进入血肿腔。通过小型吸引器头，在显微镜直视下采用“边吸除边冲洗法”清除血肿，直至血肿绝大部分甚至全部清除。血肿清除成功标志：脑压明显减低，皮质明显塌陷，脑搏动良好，脑脊液流出，无活动性出血[2]；血肿清除后，再次超声探查了解有无血肿残留等情况。术毕血肿腔内常规留置引流管，缝合硬膜，放回骨瓣固定；逐层缝合颞肌及头皮。

2.结果

术后常规复查头部 CT示血肿清除率均超过90%，均未再行手术治疗。52例获得随访3个月～23个月，对每位随访患者进行日常生活能力评分（ADL评分）；能生活自理者30例，达57.7%，效果满意。

3.讨论

高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的临床疾病，近年来脑出血的发病率呈现上升趋势[3]。基底节内囊区是最常见的高血压脑出血部位，若基底节区出血量在30ml以上，则有手术适应症；一旦手术指征明确，早期、超早期的各种血肿清除手术已成共识，成为提高生存率、降低致残率的有力保障。

目前对基底节区脑出血手术方式有：①骨瓣开颅血肿清除术：适用于血肿较大、患者病情进展快或已出现脑疝；②小骨窗开颅血肿清除术：适用于各种脑出血患者，要求术者有良好的显微操作技巧，在显微镜下手术，直视下止血，创伤小，效果可靠。不足之处是对术者要求较高，术野狭小，血肿腔内视野差，有时止血困难，残留血肿可能性大；③血肿穿刺术：优点是简便易行，甚至可在病床旁施行手术。缺点是依靠术者经验盲穿，定位不够精确，亦无止血作用，如有活动性出血难以止血；近年来微创技术加各种导航技术治疗基底节区脑出血是一种趋势。

本组基底节区脑出血患者均在实时超声引导下微骨窗入路（Key-hole）进行显微手术清除血肿治疗；其优势是：利用实时超声引导下微骨窗入路手术清除血肿，因可以准确定位脑内血肿的位置、进行体积测量等[4]，故我们在整个手术过程中不必使用自动牵开器，而是动态应用吸引器及双极电凝即可满意显露并清除血肿，从而减少了正常脑组织副损伤，在优势区侧（一般为左侧），则显微镜下经外侧裂入路，经侧裂入路要优于经颞叶皮质入路[5-6]，术后语言功能明显好转；术后复查头颅CT血肿清除率均超过90%，提示超声引导下微骨窗显微手术治疗基底节区脑出血符合微创理念；术后能生活自理者达57.7%，明显改善患者预后，是适合包括在基层医院神经外科推荐和提倡的有效治疗方法。

注意事项：高血压脑出血手术不同于一般的颅脑损伤手术，是一门“精细活”手术，加之微骨窗本身特点，故要求术者具有扎实的显微手术基本功和能独立处理术中可能发生的意外能力，因此我们要求副高职称方可主刀手术；同时术者应具备一定的超声学知识（早期病例均在超声科医生指导下进行）方能顺利进行。若术前血肿量大或范围广，应留取大骨瓣，根据术后术野情况选择复位或去除骨瓣。若合并脑室出血，则不适合小骨窗手术治疗。严格掌握适应证、手术入路及积累临床经验非常重要，否则会造成术中更改手术方式，延长手术时间，加重脑水肿，影响手术效果。因此，不可盲目追求微骨窗下所谓的“微创手术”。