麻风一例报道及处理措施

车卫锋 张克俭

1 临床资料

患者，男，43岁。右前臂持续性疼痛2个月余，伴面、右臀无痛性皮疹40余天。出生后一直在本地生活，曾多次在本市、省内打工。配偶，40岁，身体健康。父母体健，家内无麻风病例，28年前有短暂麻风接触史。2016年3月15日，因右手、肘部肌肉持续性疼痛，夜间加剧等症状，曾诊断为“尺神经炎”给予止痛、泼尼松等药物治疗，效果不佳，并建议其进行尺神经松解手术。患者拒绝，以后患者曾在当地医院神经外科2次就诊，都诊断为“尺神经炎”，给予相应处理后亦建议手术。1个月后夜间，右臀、左面部出现皮疹，瘙痒，麻木很快扩大，右臀部沿腰部出现带状水疱，痛剧，又去附近医院皮肤科门诊就诊，诊断为“带状疱疹”给抗病毒、增强免疫力、止痛等治疗，静脉输液18天，效果不佳。后又到市中医院皮肤科门诊就诊，诊断为“过敏性皮炎”后，经科主任复诊诊断为“带状疱疹”给相应处置和中医治疗。1个月后，因皮疹红肿，颜色加深，同时辗转求诊治疗效果不佳，再次到市中心医院皮肤科就诊。5月17日经皮肤科临床检查疑似“麻风”，行组织皮肤病理检查。5月31日，病理报道“镜下神经束内可见淋巴细胞浸润，符合肉芽肿性病变，形态不排除麻风。抗酸染色阴性”。次日上报“传染病疫情网”。6月2日来市疾控中心进行专科查体及复核。眉毛、眼睫毛未见脱落。右手小拇指畸形曲屈，呈“爪形指”样改变，局部皮肤温度降低，掌背骨间肌肉轻度萎缩。双侧肘后尺神经沟处有压痛点，右侧较重。双足底未见溃疡。左面部眶上有一块4 cm×2 cm紫红色皮疹；左侧鼻上至眼水平线以下，右稍过鼻中隔，下至包括鼻翼部覆盖6 cm×3 cm红色斑，略高出皮肤，组织浸润、水肿，局部有结节，触之有颗粒样粗糙感，稍痛。右肘后关节处周围呈19 cm×10 cm紫红色皮疹；右肘后上中段有一2 cm×2 cm紫红色皮疹。所有皮疹干燥，高出皮肤，触之有颗粒样粗糙感，色素沉着，无明显皮屑。右臀、腰外侧和右近腹股沟区域见一块紫红色皮疹，干燥，表面有白色皮屑。皮疹明显高出皮肤，较厚，触之有颗粒样粗糙感，皮疹边界清楚，基本对称，浅感觉、痛觉消失。尺神经4个点及分布区域触觉、温度觉、痛觉消失或减弱，右小拇指运动功能障碍(外展、夹纸实验阳性)，右肘部可触及稍粗的尺神经，并向手指部放射痛。麻风皮肤组织涂片检查未检出麻风杆菌；复习病史、追踪流行病学史，结合专科查体和辅助检查结果，做出“中间界限类偏结核样型(BT)”和“I型麻风反应”的诊断。

2 发现新病人后的处置

2.1 宝鸡市疾控中心在2日内完成复核并向相关县区卫生行政部门和疾控中心下发麻风新发病例疫情处理意见书，要求在14天内落实病人至省麻风病疗养院住院治疗，按麻风病新发病例疫情处置程序完成所有工作。

2.2 原居住点 ⑴病人调查处置：立即对病人进行流行病学调查，追踪传染源；对病人讲解麻风的相关免费治疗政策，做好保密，消除顾虑，树立坚持正规治疗可以治好的信念；⑵密切接触者调查处置：对与病人有密切接触的5人，开展了调查和查体，未发现密切接触者中有被传染者。对其中2例肝肾功能检测正常者，根据陕西省麻风患者密切接触者利福平服药有关文件要求实施预防服药措施，签订知情同意书后，一次口服利福平600 mg，观察10天无异常反应后，结束观察。同时，消除顾虑，做好保密和健康教育工作，让其了解麻风主要症状和表现，如有可疑症状时及时到麻风专业机构就诊；⑶病人居住村开展流行病学调查：对出生地周围邻居29人(女12人，男17人)和全村居家人群进行皮肤、神经等查体，未检出可疑对象；⑷综合防治措施：①提高麻风流行地区级别。根据《宝鸡市消除麻风病危害规划实施方案》疫情处置预案要求，该县由三类流行地区提升为一类麻风流行地区。②应急开展麻风培训。③开展病例发现工作。组织3个县级医院、6个乡镇卫生院、11个村级卫生室，以1970年后每个新发病例居住村和历史上有病人的重点乡镇为重点，查居家康复者7人，密切接触者42人(男32、女10)，同时以2015年1月至2016年6月为节点，开展为时1个月的全县皮肤、外科、内科、神经科门诊、住院可疑病历筛查，复查244 554份病历，对上报的可疑线索，经县、市两级复核未发现疑似病例。④在6个乡镇每户发放《麻风病防治知识九问九答》知识折页，让群众了解麻风症状和表现，如有可疑症状及时到专业机构就诊。

2.3 现居住点 对通报病例的疫点5名密切接触者进行了调查和查体，并对该病例周围邻居23人进行专项检查，未发现有疑似病例。对其中3名肝肾功能检测正常者实施预防服药措施，签订知情同意书后，一次口服利福平600 mg，观察10天无异常反应后，结束观察。

3 讨论

首诊医院和首诊医生对麻风认识、诊断水平和技能的提高，对减少病期延迟，早期诊断，减少畸残有重大意义。该病例从开始出现明显神经损害到确诊，多次在市、县多家中、西医院的不同科室(皮肤科、神经外科、中医科)就诊，都未能在第一时间确诊。提醒二级以上综合医院和非综合医院临床皮肤科和相关科室一线临床医生对麻风病早期症状不了解，对麻风和麻风性神经的症状群认知度低。为此，扩大麻风相关医疗卫生人员培训范围，提高认知度与早期诊断水平，应作为下一步培训的重点内容。

二级残疾病例象征着社区对麻风早期症状以及健康求医反应缺少警惕性。新发2级残疾病例也说明卫生系统缺乏认识和尽早治疗麻风的能力。截止2015年底(2011-2015年)，全市麻风患者早期发现率(延迟期在2年以内，且无可见性畸残者)42.85%，稍低于陕西省1998-2015年早期发现率45.76%水平；新发现麻风患者中2级畸残率57.15%，高于陕西省46.2%水平；平均诊断延迟期55.2个月，稍低于陕西省57.3个月平均水平。以上指标说明麻风病例发现工作质量存在问题较多，今后只有不断加强对大众的卫生与健康教育、基层大夫的培训，普及麻风防治知识，消除麻风歧视，促进可疑病人尽早到门诊就诊，才能提高麻风病早期发现工作水平[1，2]。

多年未有新发的县区陆续出现新发病例。2011-2016年新发的9例麻风病人来自6个县区，有3例是在近30年中从未有新发的3个县区内首发，其占全部新发病例的33.3%，占所有新发病例县区的50%，根据流行病学调查结果3例病人中，2例均属老疫区家内传染，1例属新疫区家内传染(其妻子患麻风已逝，其娘家所在村家内有登记在册的确诊病例)。说明低流行状态下还会出现新病人。县区医院一线临床大夫、病例报道人员多年未接触麻风病例，对麻风典型症状认识不足或根本不认识，在病人早期症状出现第一时间就诊时，缺乏经验，造成漏诊[3]。

该病例发病到临床诊断、报病历时3.6个月，确诊到住院历时16天，医院报病→市级复核→县级措施落实三个环节应对措施到位扎实，反映出市、县两级麻风医疗、防控应急机制反应敏捷，这与宝鸡市不断加大麻风防治技能培训力度密不可分。近年来，为解决延迟诊断期长、畸残率高的难点问题，宝鸡市疾控专业单位积极应对，一方面邀请省内麻风专家授课培训，组织重点流行县区参加国家、省级麻风学术交流和师资培训。一方面在市级培训上改变以往以疾控、防保人员为主的培训模式，邀请临床一线麻风、皮肤病临床主任医师授课，培训重点向全市二级以上综合医院临床相关医务人员倾斜，并将其纳入了全市年度疾控目标责任检查内容督导落实，为逐步实现国家麻风早期发现率达到80%的控制标准[4]奠定了基础。

志谢：特别感谢陕西省皮肤性病防治所、商洛和汉中疗养院、宝鸡市中心医院皮肤科相关同志在此文成型过程中提供的大力支持和帮助。

[1] 王景权，吴李梅，许亚平，等．我国麻风病健康教育的现状及对策[J].中国公共卫生管理，2009,25(4):441-443.

[2] 汪芳金，金刚石，王景权，等．桐乡市农村社区居民麻风病歧视的定性研究[J].上海预防医学， 2010，22(2):72-74.

[3] 沈建平，张国成，陈祥生，等．中国1949-2007年消除麻风病的历程及其流行特征[J].中华流行病学杂志，2008,29(11):1095-1100.

[4] 张国成，严良斌，沈建平.全国消除麻风病危害规划工作指南[S].南京：江苏科学技术出版社，2013.3.