张文高以健心复脉方化裁治疗频发室性早搏经验探讨

刘 雯，张文高，张蕴慧

室性早搏又称室性期前收缩，是临床中最常见的心律失常，在有无器质性心脏病病人中均可发生。频发室性早搏可引起较大的血流动力学改变，使心排血量下降及重要器官血流灌注减少，出现心悸、气短、胸闷、胸痛等症状，给病人带来紧张、焦虑情绪，严重影响日常工作和生活质量。山东中医药大学博士生导师张文高教授从事心血管疾病中西医临床与科研40余年，对治疗频发室性早搏有丰富的临床经验，现介绍老师临证经验如下。

1 病因病机分析

室性早搏属于中医学“心悸”“怔忡”“脉结、代、促”等范畴。其病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关，多因体虚劳倦、情志内伤、外邪侵袭等导致心神失宁而发病。病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，而致心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮等，阻滞心脉，或扰动心神，两者常相互夹杂，临床上多表现为本虚标实之证。张老师将常见室性早搏病人的基本病机分为两大类：一是冠心病、心肌炎等心血管疾病为主所致早搏，多有气虚和血瘀征象，分别达91.7%和75%[1]，这与冠心病的基本病机“气虚血瘀”是一致的。二是未见心脏病证据的“功能性”早搏，常与情志因素有关，以肝郁气滞血瘀或肝郁化火之病机较多见。因心主血脉，心气是“心-血-脉循环系统”的动力，心脏的搏动主要依赖心气的推动和调控作用，当体虚劳倦、思虑过度、外邪侵袭等因素导致心脏疾患，伤及心脉、心体，致心气不足，则心搏无力，不能推动血行，可致血流缓慢、运行不畅，甚至停聚成瘀，同时耗损心阴、心阳，阴阳失调，心失所养，而见心悸、胸闷、胸痛等症及结、代、促等心律失常脉象。

2 治法思路与方药

基于气虚血瘀的基本病机，张老师以“益气活血，调律复脉”法标本兼治，作为治疗频发室性早搏的基本治法。从20世纪80年代初提出并率先实践的“调律复脉”，是有别于现代医学“抗心律失常”概念的有中医药特色的调治心律失常新理念。“调律复脉”是指通过调节心脏功能，调整心脏节律运行复常，从而使血脉节律与脉象复常。张老师结合文献与临证经验，将临床疗效或实验研究结果表明确有调治早搏等心律失常效果的中药，归之为“调律复脉”中药，如甘松、苦参、黄连、山豆根、延胡索、地龙之类。相对于目前现代医学抗心律失常药常有明显的毒副作用，“调律复脉”中药凭借其不良反应少，既有调节心律疗效又有整体调节、双向调节、多靶点调控等独特优势，在治疗频发室早中发挥着重要的作用。

基于此治法，张老师以周次清老教授主持创制研究的治疗冠心病益气活血复方“健心灵”“冠心灵”为基础，配伍调律复脉中药，自创健心复脉方(黄芪、丹参、川芎、郁金、三七、当归、延胡索、甘松、桑寄生、苦参、炒枣仁)治疗室性早搏。本方体现了益气、活血与调律复脉中药的和谐配伍。黄芪甘温，补心肺之气和补中益气之要药；桑寄生补肝肾，补益宗气，荣养心络之气，《医学衷中参西录》载其“补胸中大气”，使其走息道而畅呼吸，贯心脉而行气血；炒枣仁养心阴、益肝血，其味酸，使心神敛藏而有安神之效，为养心安神之要药。三药相伍调补五脏，且重在益心气，养阴血，安心神。丹参入心经，既能“活血，通心包络”，使络通得养而除悸动，又能“养阴血，除邪热”而安神志；川芎辛散温通，既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”，具通达气血之效；郁金味辛能行能散，既能活血，又能行气，善治气血瘀滞之证；三七活血化瘀止血，有“止血不留瘀，活血不妄行”的特点；当归甘温质润，能补血活血；延胡索活血行气止痛，能“行血中之气滞，气中血滞”。六者合用，功专活血化瘀，兼能行气通滞，有气行血行之意。该方中的甘松、苦参，以及前两组中的桑寄生、炒枣仁和延胡索、当归等，为张老师常用的调律复脉中药。甘松辛、甘、温，能行气开郁；苦参入心、肝经，能泄热而宁心；两者可视为重要的调律复脉“专药”。全方共奏补气活血、散瘀通滞之功，使气血充盛，脉络通利，心神敛藏，从而恢复正常的心脏与血脉运行节律。

3 病案举例

男，30岁，因查体发现频发室性早搏4月余，于2016年11月28日初诊。病人偶有心慌、胸闷、胸痛，活动后气短，平素急躁易怒，眠差，不易入睡，多梦，大便时不成形；舌质暗，舌苔薄微黄；脉沉滑结代。连续数月动态心电图结果示24 h室性早搏分别为5 851次、6 857次、14 663次，因远超出其特殊驾驶员职业对此指标的要求，而被迫停止工作。处方健心复脉方加味，组方：黄芪30 g，丹参30 g，川芎20 g，郁金15 g，三七粉3 g(冲)，当归15 g，延胡索15 g，甘松30 g，桑寄生15 g，苦参12 g，炒枣仁30 g，川连9 g，莲子心9 g，葛根20 g，玉竹12 g，珍珠粉1.5 g(冲)。二诊，仍感阵发性心慌，偶胸闷、胸痛，偶耳鸣，口干，眠差，不易入睡，脉沉弦滑数，心率108次/min，改用川连12 g，莲子心12 g，葛根30 g；加山豆根12 g，知母12 g，合欢皮20 g。三诊，心慌较前改善，仍口干，心率91次/min，改用葛根40 g，知母15 g，苦参15 g，山豆根15 g；加栀子12 g，地龙12 g。治疗3个月后，四诊时已有1个月无明显不适，动态心电图结果示24 h室性早搏0次，房性早搏1次。继续守方维持治疗，减少服药剂量(1剂药服用2日)。后连续两个月检查动态心电图，24 h早搏次数分别为1次、3次，症状消失，无明显不适，持续坚持工作。表明该方疗效稳定，嘱其继续减少剂量服用以巩固疗效。

4 讨 论

4.1 注重传承，善于学习 张老师1978年调入山东中医学院，在附属医院内科工作，次年即参加了周次清教授(山东中医药大学三位终身教授之一)领导的心血管病研究组。张老师特别注重学习周老的高尚医德和精湛医术，传承周老的学术思想、诊疗经验。在周老治疗冠心病注重益气活血和关于在中医辨证基础上参考现代中药药理研究成果处方遣药学术思想指导下，提出以“调治心脏”与“调律复脉”相结合，标本兼治的早搏调治基本思路，分别提出“益气活血，调律复脉”和“疏肝理气活血、调律复脉”两大治疗原则。并分别拟方“调律1号”“调律2号”。前者即在周老所拟益气活血方“健心灵”(黄芪、丹参、桂枝、川芎)基础上加一味甘松，定名“健心复脉灵”[1]；“调律2号”则为柴胡疏肝散加减化裁加甘松。张老师1982年到中医研究院西苑医院进修，师从陈可冀教授，进一步深化了对活血化瘀和益气活血的学术认识，在旁听陈老师指导的研究生马胜兴“延胡索抗心律失常临床与实验研究”论文答辩的启迪下，将延胡索作为一味重要的调律复脉中药充实于益气活血复脉复方。

4.2 勇于创新，不断前进 张老师还强调学习周次清教授精中通西，勇于创新，积极探索的精神。在拟定“健心复脉灵”方过程中，将甘松的用量加大至30 g，亲自服用一个多月，明确安全之后进行了抗心律失常等实验研究，又做了60例早搏病人临床观察[1]，结果表明早搏疗效显效率50.0%，总有效率88.3%，症状疗效显效率45.0%，总有效率91.7%，病人左心室功能显著改善。为了探讨单味药的作用，进行了甘松抗心肌缺血等实验研究[2-3]。为了探讨进一步提高疗效，又在“健心复脉灵”配方基础上逐步调整充实，先是增加了延胡索，后又增补了桑寄生。后者是受周老“冠心灵”方用该药的影响，张老师曾在西苑医院基础实验室李连达主任指导下进行“冠心灵”的实验研究。

4.3 特色用药，提高疗效 临床上病人的症状常错综复杂，辨证时要善于抓住主要方面，首先解决主要矛盾，也要兼顾次要问题。多数频发室早病人以气虚血瘀证为主，表现为心悸，胸闷胸痛，气短乏力，唇舌暗淡，脉或涩、或沉细、或结、代、促，但往往部分病人气虚日久兼见阴阳失调之证，或兼见气郁、痰浊、火郁等证，张老师临证注重综合病人的症状、体征、检查结果等各种因素，在把握整体表现的基础上，以“证”为中心，依证立法，综合调节脏腑功能和气血阴阳之盈亏，扶正祛邪，标本兼顾，以恢复系统功能，达到心律复常、症状缓解的治疗目的。如前述病例，二诊、三诊时，据其心慌、口干、眠差、脉数等，酌加滋阴降火之品，而后效果更佳。

张老师治疗频发室性早搏临证用药有两大特色，其一是重用甘松、延胡索、苦参等调律复脉中药。甘松原为传统治脾胃病之药，有温中散寒、理气止痛、温脾开胃之效。张老师在检索国内外文献基础上，亲自进行若干动物实验研究，认识到甘松具有镇静、抗心律失常、增强耐缺氧能力、抗心肌缺血、降血压及缓解平滑肌痉挛等药效学作用。在20世纪80年代初期即陆续发表了甘松药效学研究论文、文献综述及重用甘松的益气活血复脉方治疗早搏60例临床观察和实验研究的论文[1-3]，推介甘松治疗早搏等心律失常临床应用。甘松常用剂量为(3～6)g，张老师临床治疗心律失常常用到(15～30)g，未见不良反应，且效果明显。张老师还将甘松用于治疗冠心病心绞痛、高血压等有气滞见证的多种心血管疾病也有良效，并认为甘松药性较平和，副作用小，有醒脾健胃之功，较之有苦寒碍胃之弊的有抗心律失常作用中药苦参、山豆根等有一定优越性[2]。第二个特色是讲求辨证论治与中药现代药效学作用相结合，用药精准。在健心复脉方的基础上，根据病人本虚的偏重和邪实的不同随证加减用药，并辨证应用调律复脉中药。药效学研究表明，黄芪有强心、降压、改善微循环等作用；丹参、川芎能改善冠脉循环、改善血液流变性和微循环；桑寄生能降压、扩冠、减慢心率；三七、当归、延胡索(活血)、甘松(行气)、苦参、黄连、山豆根、莲子心、葛根、地龙(清热)、炒枣仁(安神)等均具有抗心律失常的作用，应按照辨证的不同，酌选或重用符合辨证的此类调律复脉中药，是提高中医药治疗心律失常疗效的关键。

参考文献：

[1] 张文高,周次清,林慧娟,等.益气活血复脉方“健心复脉灵”治疗过早搏动——60例临床观察和实验研究[J].北京中医杂志,1982(3):26-30.

[2] 张文高.甘松的药理作用和临床应用[J].江苏中医杂志,1985(9):41-43.

[3] 张文高,毛兆雄,于维萍,等.甘松抗心肌缺血的初步实验研究[J].山东中医学院学报,1983,7(增刊):85-87.