两种固定方式治疗后交叉韧带止点撕脱骨折的疗效比较

李明 章军辉 刘华 章云峰 狄正林 何志勇

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）止点撕脱骨折是临床常见的胫骨近端骨折，骨折块复位不佳将发生骨折不愈合及PCL松弛或功能不全，最终影响膝关节功能。对于改良的Meyers-McKeever分型中不可复位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型多采用手术治疗[1]。目前骨折块固定的方法大体可分为关节镜下固定和切开复位固定。其中关节镜下固定方式有金属螺钉、缝线和带线锚钉，切开复位固定方式包括经后内侧切口用螺钉、锚钉和钢丝等固定。每一种手术方法各有其优缺点。笔者回顾性分析2014年1月至2015年12月本院采用关节镜下胫骨双隧道缝线固定和后内侧小切口锚钉固定治疗的PCL止点撕脱骨折患者的临床资料，比较两种手术方法的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析40例PCL止点撕脱骨折患者的临床资料，其中采用关节镜下胫骨双隧道缝线固定20例（关节镜组），采用后内侧小切口锚钉固定20例（切开组）。关节镜组男12例，女8例；年龄21～49（35.8±13.1）岁；损伤至手术时间为 6～13（8.2±4.2）d；运动损伤9例，交通伤8例，摔伤3例；左膝12例，右膝8例；按照Meyers-McKeever分型标准：Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3型；合并半月板损伤6例。切开组男11例，女 9 例；年龄 19～48（34.1±14.2）岁；损伤至手术时间为 5～11（7.2±3.8）d；运动损伤 10 例，交通伤 7 例，摔伤 3例；左膝10例，右膝10例；按照Meyers-McKeever分型标准：Ⅱ型6例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例；合并半月板损伤8例。两组患者性别、年龄、损伤至手术时间、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）受伤后1个月以内接受手术的新鲜PCL止点撕脱骨折；（2）＞18 岁，胫骨骨骺已闭合；（3）术前常规查膝关节CT和三维重建，Meyers-McKeever分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；（4）术后随访 1 年以上。排除标准：（1）合并前交叉韧带、内外侧副韧带等多发韧带损伤；（2）合并内外侧胫骨平台骨折。

1.2 方法

1.2.1 关节镜组 所有患者麻醉成功后平卧位行关节镜检查。通过前外侧入路建立观察通道，采用标准前内侧入路置入关节镜器械。按次序检查整个关节，治疗半月板损伤等相应的合并伤。适当清理阻碍视野的滑膜，将镜头从前外侧入路经PCL和股骨内髁之间插入后内侧室，监控下作高位后内侧入路。从该入路插入刨刀、刮匙，清理撕脱骨折块底部的纤维组织、胫骨骨床上的瘢痕组织以及后纵隔。从后内侧入路进镜进行监控，将双股Endobutton钢板自带不可吸收线绕过PCL前方后，在韧带后侧、骨块上方打结。随后在胫骨结节内侧作一长约1cm的切口。从前内侧入路插入PCL胫骨隧道定位器，用4.5mm空心钻在胫骨结节内侧分别向胫骨后侧、骨床中下部的内外侧缘各钻一个骨隧道。通过骨隧道将1#普迪斯线送入后方关节腔，将固定缝线交叉后分别从两骨道引出。在PCL胫骨隧道定位器辅助下临时复位固定骨折块，屈膝90°作前抽屉试验，将缝线穿过Endobutton钢板后打结固定。C型臂X线机透视下确认骨折复位情况和钢板所在位置。

1.2.2 切开组 患者取俯卧位，膝关节屈曲30°，切口从膝关节屈曲横纹上1cm，沿腓肠肌内侧头内缘直行向下作一长约5cm的切口，切开筋膜，暴露腓肠肌内侧头，将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管、神经，即可清楚暴露后关节囊，U型切开关节囊，可看到撕脱骨折块和松弛的PCL，清理骨床和骨折块之间卡压软组织。在骨床内外两侧采用缝线锚钉缝合复位固定骨折块，打结固定。C型臂X线机透视下确认骨折块和锚钉位置。冲洗后修复关节囊，缝合切口。

1.3 术后处理 术后患肢弹力绷带包扎，伸直位前托支具固定。术后1d开始直腿抬高训练和踝泵运动；2周后开始逐渐膝关节活动度训练，4周时活动范围达90°；术后支具保护下可拄拐部分负重行走，8周后完全负重行走。

1.4 观察指标 术后2个月拍摄患膝正侧位X线片或CT评估骨折复位、愈合情况。术前和末次随访时行后抽屉试验评估膝关节松弛度，采用Lysholm评分评估膝关节功能。记录骨不愈合、关节内感染、深静脉血栓、异常血肿等不良事件。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

切开组患者术后切口均Ⅰ期愈合；关节镜组1例患者于术后13d发生胫前皮肤慢性浅表感染，该患者再次入院后，取出Endobutton钢板并做清创后痊愈，剩余患者切口均Ⅰ期愈合。两组患者均无骨不愈合、关节内感染、深静脉血栓、异常血肿等不良事件发生。关节镜组手术时间为 39～72（55.6±16.2）min，切开组为 35～65（50.2±14.8）min，两组比较差异无统计学意义（t=1.45，P=0.23）。关节镜组随访时间为 1.0～2.2（1.6±0.5）年，切开组为1.1～2.3（1.7±0.6）年。术后正侧位X线或CT示两组患者骨折均愈合，关节镜组骨折愈合时间为2.0～3.0（2.5±0.5）个月，切开组为 2.2～3.0（2.6±0.4）个月，两组比较差异无统计学意义（t=2.72，P=0.19）。末次随访时，关节镜组患者关节活动度为（124.2±5.2）°，切开组为（125.3±7.1）°，两组比较差异无统计学意义（t=1.42，P=0.18）。两组抽屉试验均为阴性。关节镜组Lysholm 评分为（96.1±11.1）分，切开组为（95.6±9.2）分，两组比较差异无统计学意义（t=2.20，P=0.10）。

3 讨论

目前大多数学者认为PCL止点骨折Ⅰ型的患者采用保守治疗可取得满意疗效，而对于不可复位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗[1]。常用的手术固定材料有金属螺钉、缝线、钢丝和带线锚钉。传统的膝关节后正中S形切口治疗PCL止点骨折需要分离或切断部分腓肠肌内侧头，术后易出现腓肠肌无力[2-3]。另外，为了清晰显露PCL止点，该入路损伤血管、神经的风险较高。对于大的撕脱骨折块，采用螺钉固定是一个可靠的方法；而对于小的撕脱骨折块或粉碎骨折块，则可能引起骨折块再碎裂和固定不牢。钢丝固定操作简单、固定牢靠，但钢丝易发生金属疲劳断裂，增加二次取出的风险[4]。

本研究切开组患者采用的是膝后内侧微创直切口联合施乐辉带线锚钉固定骨折块。沿腓肠肌内头与半腱肌间隙入路，向外侧牵拉腓肠肌内侧头可以保护血管神经束，具有操作简便、切口小、创伤小的优点。而缝线锚钉因体积小而操作简便，安全有效，可避免二次手术，还可以对粉碎骨折块进行固定[5]。但该固定方法也有不足，比如手术技术要求较高，固定结可能松脱，缝线对骨折块产生切割作用等。随着关节镜技术的发展，已经实现了关节镜下的骨折复位和固定。Shino等[6]报道关节镜辅助下螺钉、缝合线及钢丝内固定治疗PCL止点撕脱骨折，难以使骨折达到解剖复位，操作复杂，存在陡峭的学习曲线。但赵金忠等[7]建议关节镜联合缝线固定治疗PCL止点撕脱骨折，因为他们认为该治疗方法具有创伤小、监控直接、复位和固定可靠、适用于不同大小撕脱骨折块的优势。本研究也证实关节镜下可以做到骨折良好的复位和固定。

通过比较研究，笔者发现关节镜下缝线固定和后内侧小切口锚钉固定治疗PCL止点撕脱骨折均能获得安全有效的手术效果，并且两者在骨折愈合、膝关节松弛度、关节活动度和Lysholm评分等方面比较差异无统计学意义。

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