临床药师对2型糖尿病患者使用甲泼尼龙引起高血糖的药学监护

姜丽红，廉 超

(山东省医学科学院/山东省眼科研究所/山东省眼科医院药剂科，山东 济南 250021)

糖皮质激素是胰岛素的反调节激素，可拮抗胰岛素的降糖作用，加重胰岛素抵抗。其机制为：促进肝糖原异生，加速脂肪分解(为糖异生提供底物)；对生长激素、肾上腺素和胰高血糖素等升糖激素有“协同”和“允许”作用；抑制肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用；大剂量时损伤胰岛β细胞功能。因此，糖尿病患者应慎用糖皮质激素。临床药师参与了1例2型糖尿病患者行眼科手术后注射甲泼尼龙琥珀酸钠引起高血糖的临床治疗，现报告如下。

1 病例资料

某66岁女性患者，因“双眼视力下降2个月，加重半个月”入院。患者于2个月前无明显诱因出现双眼视力下降，呈渐进性发展，半个月前症状加重，于当地医院诊断为“眼底出血”，建议上级医院就诊，遂来山东省眼科医院(以下简称“我院”)就诊，门诊诊断为“双眼玻璃体积血”，收治入院。既往史：2型糖尿病史16年，目前皮下注射门冬胰岛素30R注射液治疗(三餐前30 min各8、6和8 U)，血糖控制一般；高血压病史2年，目前口服琥珀酸美托洛尔片(1次47.5 mg，1日1次)，血压控制尚可；冠心病史3个月，曾因心肌缺血于当地医院住院治疗，当地医院建议其行冠状动脉搭桥术，患者未采纳，一直服用扩张冠状动脉、营养心肌和抗血小板等药物治疗，目前口服阿司匹林肠溶片(1次100 mg，1日1次)、硫酸氢氯吡格雷片(1次75 mg，1日1次)和盐酸曲美他嗪片(1次20 mg，1日2次)。入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏60次/min，呼吸15次/min，血压(收缩压/舒张压)170/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高160 cm，体质量51 kg，体质量指数19.92 kg/m2，全身检查未见明显异常。眼部检查：视力，右眼眼前指数，左眼手动/15 cm；眼压，右眼13 mm Hg，左眼12 mm Hg；右眼结膜轻微充血，鼻侧新生纤维血管结缔组织长入角膜约1 mm，余角膜透明，光反应(+)，晶状体白色混浊，玻璃体积血，眼底视不入；左眼结膜轻微充血，鼻侧新生纤维血管结缔组织长入角膜约3 mm，余角膜透明，光反应(+)，晶状体白色混浊，玻璃体积血，眼底视不入。辅助检查：B超检查结果显示，双眼白内障，双眼玻璃体积血，左眼黄斑病变，右眼视网膜病变。实验室检查：糖化血红蛋白含量9.4%(正常值为4.0%～6.0%)；即刻血糖(餐后)14.9 mmol/L(正常值为3.9～7.8 mmol/L)；尿液中葡萄糖(+++)，酮体阴性。心脏超声检查提示，节段性室壁运动不良，左心室阻力负荷过重。临床诊断：(1)双眼玻璃体积血；(2)双眼糖尿病性白内障；(3)双眼增生型糖尿病视网膜病变；(4)双眼翼状胬肉；(5)2型糖尿病；(6)高血压病；(7)冠心病。

2 主要治疗经过与药学监护

入院当日，患者于晚上9：00进食，10：00血糖16.8 mmol/L；次日，空腹血糖9.7 mmol/L，血压126/80 mm Hg。内科医师会诊，调整抗糖尿病药门冬胰岛素30R注射液三餐前皮下注射用量为早餐前8 U、午餐前8 U和晚餐前12 U，加用抗高血压药缬沙坦胶囊1次80 mg，1日1次，术前3 d停用阿司匹林，其余药物使用同入院前。

入院第6日，患者在球周阻滞麻醉下行右眼玻璃体切除术+复杂视网膜脱离修复术+白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术+视网膜激光光凝术+玻璃体穿刺抽液术(无菌空气内加压)，术中清除玻璃体腔内积血，明确诊断为“双眼增殖性糖尿病视网膜病变”，完成周边部全视网膜光凝，玻璃体腔内无菌空气填充。手术顺利，术后予以常规术后处理，给予甲泼尼龙琥珀酸钠1次40 mg，静脉滴注，1日1次，连用3 d。术后第2日，患者右眼病情稳定，但血糖显著升高，午餐、晚餐后2 h血糖分别高达17.0、29.1 mmol/L。临床药师分析，患者为2型糖尿病，术后医嘱开具甲泼尼龙琥珀酸钠而未及时调整抗糖尿病药品种及剂量，导致患者血糖出现大幅度波动。建议根据患者目前血糖谱变化特点调整降血糖的用药方案：临时给予1次重组人胰岛素注射液8 U，皮下注射；同时，调整第2日的门冬胰岛素30R注射液皮下注射用量，由三餐前的8、8和12 U调整为8、8和14 U。术后第4日，患者血糖控制尚可，早餐后2 h血糖控制在10 mmol/L，医嘱准予出院。

出院时，临床药师建议将降血糖的用药方案调整为使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠前的用法与用量。患者出院后第8日，临床药师电话随访得知，患者出院后1周以来早晨空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖8～9 mmol/L，血压在130/90 mm Hg上下浮动。

3 讨论

3.1 患者血糖显著升高的原因分析

该患者为66岁的老年女性，患有2型糖尿病13年，使用甲泼尼龙琥珀酸钠前血糖控制尚可，无特殊不适。术后患者静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗后，血糖显著升高，找出其原因，是解决问题的关键所在。

患者使用甲泼尼龙琥珀酸钠的过程及血糖变化总结如下：(1)使用甲泼尼龙琥珀酸钠前，血糖控制尚可。(2)开始静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠时，降血糖的药物品种及剂量没有任何调整。(3)术后19：00，医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注，22：00血糖变化不明显。次日，空腹血糖开始升高(12.9 mmol/L)，上午8：00继续静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg后，午餐后血糖为24.6 mmol/L，接近我院危急值，晚餐后2 h血糖为29.1 mmol/L；20：50皮下注射重组人胰岛素注射液8 U，22：00测血糖为32.9 mmol/L，22：09皮下注射重组人胰岛素注射液6 U，23：00测血糖为29.1 mmol/L，24：00测血糖为21.8 mmol/L。使用甲强龙琥珀酸钠后第3日，早晨空腹血糖为2.9 mmol/L，早餐后2 h血糖为10.5 mmol/L；09：34医嘱调整为甲强龙琥珀酸钠20 mg静脉滴注，午餐后2 h血糖为18.3 mmol/L，晚餐后2 h血糖为27.5 mmol/L；20：05皮下注射重组人胰岛素注射液8 U，22：00测血糖为20.4 mmol/L。使用甲强龙琥珀酸钠后第4日，早餐后2 h血糖为10 mmol/L。

甲泼尼龙琥珀酸钠属于糖皮质激素，该类药物能够导致机体发生糖代谢紊乱，其机制为：(1)促进肝脏中的糖原异生。糖皮质激素可激活肝细胞中糖异生的关键酶(如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶)而促进糖异生[1]；在血糖水平升高的同时，加速了脂肪的分解，同时增加了甘油及氨基酸、脂肪酸和三酰甘油的释放，为糖异生提供了底物[2]。(2)抑制周围组织特别是肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用[3]。(3)对胰岛素生理的拮抗作用。可通过提高肝细胞对升糖激素(如生长激素、肾上腺素和胰高血糖素等)的敏感性和对升糖的“协同”“允许”作用，拮抗胰岛素的降糖作用[4]。(4)有诱导胰岛素抵抗的作用，对胰岛功能很可能有损害作用。(5)大量使用可抑制葡萄糖刺激后的胰岛素释放[5]。甲泼尼龙为中效糖皮质激素，其半衰期为18～36 h，用药4～8 h后其效果可达到最强[6-7]。应用甲泼尼龙治疗的糖尿病患者，其血糖升高的次序为晚餐后>午餐后>早餐后，血糖水平大约于午餐后1.5 h开始升高，达峰时间可延长至晚餐后，呈阶梯状上升，这可能与某些患者胰岛β细胞功能减退现象较严重，导致餐后胰岛素分泌严重缺陷有关[8-10]。甲泼尼龙琥珀酸钠的药品说明书中明确指出，糖尿病患者是使用该药的特殊危险人群，应采取严密的医疗监护并应尽可能缩短疗程，被定义为“相对禁忌”。因甲泼尼龙琥珀酸钠可使血糖升高，原有糖尿病病情恶化，因此，应增加糖尿病患者对胰岛素或口服降糖药的需求。

结合本案例中患者使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠前后血糖的明显变化，临床药师建议：(1)2型糖尿病患者慎用糖皮质激素；(2)如需使用，在使用糖皮质激素的同时应合理调整抗糖尿病药品种及剂量。

3.2 防治高血糖的措施

2型糖尿病患者早晨静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg的同时，应及时调整抗糖尿病药的剂量。对应用胰岛素泵治疗的糖尿病患者的研究结果显示，应用甲强龙琥珀酸钠治疗后，胰岛素用量明显增加，较未用甲强龙琥珀酸钠前增加了74%，其中午餐、晚餐前胰岛素用量最多，比早餐前高53%～67%；停用甲强龙琥珀酸钠24 h后，胰岛素用量仍不能减至使用甲强龙琥珀酸钠前的水平；提示2型糖尿病患者开始应用糖皮质激素的同时应增加50%的胰岛素用量，而不是等到血糖水平升至顶峰时再增加，且主要增加午餐及晚餐前的用量[11-12]。

研究结果表明，2型糖尿病患者早晨08：00使用甲强龙琥珀酸钠后，午餐后及晚餐后血糖明显升高，但次日空腹血糖升高不明显，故最好选用胰岛素泵或者胰岛素(3+1)治疗，使胰岛素基础量变化不大。应用预混胰岛素可能会在调整剂量后出现夜间低血糖的现象，而日间出现的高血糖控制效果不佳；如果选用口服降糖药，短期内血糖控制很难达标。另外，糖皮质激素逐渐减量或停用后，应密切监测血糖的变化，并及时减少胰岛素的用量，避免发生低血糖。

胰岛素剂量调整原则：若空腹血糖不达标，需要增加2～4 U；若发生低血糖，需要减少2～4 U。总体而言，一般调整胰岛素剂量的范围为1～4 U，直到血糖达标。使用糖皮质激素的患者主要调整午餐前和晚餐前的胰岛素剂量。

综上所述，通过对1例2型糖尿病患者静脉滴注甲强龙琥珀酸钠出现高血糖的原因及治疗进行分析，临床药师总结及建议如下：2型糖尿病患者慎用糖皮质激素；如需使用，在使用糖皮质激素的同时应合理调整抗糖尿病药品种及剂量，且主要调整午餐前和晚餐前的胰岛素剂量；最好选用胰岛素泵或者胰岛素(3+1)治疗方案；糖皮质激素逐渐减量或停用后应密切监测血糖变化，并及时减少胰岛素的用量，预防低血糖的发生。临床药师深入临床，能协助医师制订安全、有效的治疗方案，给患者提供良好的药学服务。