影响非脱垂阴式子宫切除术的手术时间及出血量相关因素调查分析

王媛梅

[摘要] 目的 分析影响非脱垂阴式子宫切除术（Transvaginal Hysterectomy，TVH）患者手术时间、出血量的相关因素。方法 采用回顾性分析的方法，方便选取宿迁市中医院2013年1月—2017年11月接受TVH治疗患者80例的临床资料，找出影响患者手术时间与出血量的危险因素。 结果 子宫≥50 d、子宫肌瘤位于子宫下段、盆腔有粘连、附件接受手术患者的手术时间分别为（120.41±33.14）、（123.14±30.44）、（114.12±30.14）、（117.25±30.12）min，较其他情况患者长，其出血量分别为（487.64±101.41）、（331.57±102.49）、（401.46±121.79）、（324.59±101.27）mL，较其他情况患者高；经多因素分析发现，子宫体积大、需实施附件手术是影响手术时间与出血量的共同因素，其中以子宫体积大的影响最为显著（t=5.174，P<0.05）；子宫肌瘤位置处于子宫下段则是手术时间的独立危险因素（t=2.697，P<0.05），盆腔粘连是影响出血量的独立危险因素（t=3.469，P<0.05）。 结论 子宫体积大、子宫肌瘤位置在子宫下段、盆腔粘连、实施附件手术是增加TVH手术风险的危险因素，临床上针对这类患者需综合考虑其情况，选择合理手术方案，以提升手术安全性与有效性。

[关键词] 非脱垂阴式子宫切除术；手术时间；出血量；影响因素

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（a）-0077-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting the operation time and blood loss of patients with non-prolapsed vaginal hysterectomy （TVH）. Methods A retrospective analysis method was used to conveniently select the clinical data of 80 patients who received TVH treatment from January 2013 to November 2017 in Suqian Traditional Chinese Medicine Hospital. The risk factors affecting the operation time and blood loss were found out. Results The uterine size was ≥50 d， the uterine fibroids were located in the lower uterus， the pelvic adhesions， and the operation time of the patients undergoing surgery were （120.41±33.14）， （123.14±30.44）， （114.12±30.14）， （117.25± 30.12）min， longer than other patients， the bleeding volume was （487.64±101.41）， （331.57±102.49）， （401.46±121.79）， （324.59±101.27） mL， which was higher than other cases； Multivariate analysis found that the large size of the uterus and the need for attachment surgery were the common factors affecting the operation time and the amount of bleeding. Among them， the uterus volume was the most significant （t=5.174， P<0.05）； the uterine fibroids were in the lower uterus. It was an independent risk factor for operative time （t=2.697， P<0.05）. Pelvic adhesion was an independent risk factor for bleeding volume （t=3.469， P<0.05）. Conclusion The large uterus， the location of uterine fibroids in the lower uterus， pelvic adhesions， and the implementation of accessory surgery are risk factors for increasing the risk of TVH surgery. Clinically， these patients need to consider their situation and choose a reasonable surgical plan to improve the safety and effectiveness of surgery.

[Key words] Non-prolapsed vaginal hysterectomy； Operation time； Bleeding volume； Influencing factors

TVH是一種既不需打孔也无需开腹的新型术式，与传统开放式子宫切除术比较，具有肠道功能影响小、术后恢复快、术后并发症少等优点[1]。然而在微创技术发展的同时，手术在开展期间也需要强调不同患者的个体化，在手术治疗期间不仅要掌握手术适应证，同时还需保证最大限度减少对患者的损伤，故在实施TVH期间还应考虑到患者的附件情况、绝经情况、盆腔有无粘连、子宫肌瘤位置等因素，若手术适应证评估不当极易延长手术时间、增加术中出血情况[2-3]。该研究回顾性分析了该院2013年1月—2017年11月接受TVH治疗的80例患者临床资料，旨在探讨影响TVH手术时间及出血量的危险因素，更好的掌握TVH手术适应证，以指导临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，方便抽取该院接受TVH治疗的子宫或附件良性病变80例患者的临床资料，患者年龄30～70岁，平均（46.12±5.78）岁；46例子宫肌瘤，5例功能性子宫出血，6例子宫腺肌症，5例子宫腺肌瘤合并子宫腺肌症，10例宫颈上皮内瘤变，5例子宫内膜息肉，3例盆腔包裹性积液。

1.2 方法

全部患者均接受TVH治疗，手术实施参照文献[4]，记录患者手术时间即麻醉起效后至手术结束的时间、术中失血量即术中吸引器血量、是否绝经、子宫大小（子宫大小参照妊娠时间进行评估，以d作为单位）、是否经过阴道分娩、是否需要实施附件手术、是否有盆腔粘连、子宫肌瘤所处位置（此处所观察的子宫下段位置是指子宫峡部至峡部以下）、既往有无手术治疗史等。

1.3 统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，以（x±s）表示计量资料，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

经单因素分析发现，子宫体积越大、子宫子瘤位置处于子宫下段、盆腔有粘连、附件需接受手术治疗，TVH患者手术时间越长、术中失血量越多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 手术时间多因素分析

采用多元線性回归分析法分析发现，子宫较大、附件手术、子宫肌瘤位置在子宫下段是延长TVH手术时间的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

2.3 出血量多因素分析

采用多元线性回归分析法分析发现，子宫大小、盆腔粘连、附件手术是增加TVH手术出血量的独立危险因素（P<0.05）。见表3。

3 讨论

开放式子宫切除术具有术中视野开阔、不会受到子宫大小限制、不会受到病灶部位与盆腔粘连的影响的特点，但相较于其特点，手术损伤大、易粘连、术后并发症多等局限性更为突出[5]。随着微创概念的提出与应用，阴式子宫切除术利用阴道存在自然弹性的特点，改善了传统开腹手术存在的局限性，现已成为主要子宫切除术式。

在全部阴式子宫切除术的预测指标中，子宫的活动度是公认的盆腔粘连敏感反映指标，患者子宫活动度越好则手术实施效果越理想[6]。由此可见，依据患者子宫大小、评估的危险因素、子宫及其附件活动度等可决定手术的实施途径。子宫大小是影响TVH成功的关键，该研究结果显示，子宫>50 d的患者，其TVH手术时间、出血量分别为（120.41±33.14）min、（487.64±101.41）mL，均高于子宫≤50 d的患者，提示子宫越大TVH手术时间越长、术中出血量越多。以往研究认为妊娠超过12周的子宫便不可采取阴式子宫切除，这是因为子宫越大，形态规则度越不理想，宫旁组织无法完全暴露，手术难度增加后，手术时间延长，则术中失血量也随之增加，此时若操作不当极易损伤脏器[7]。刘萍等[8]在2008年对152例接受阴式子宫切除的患者手术出血量及手术时间影响因素进行研究发现，子宫体积<8孕周、8～12孕周、>12孕周患者的手术时间分别为（65±25）、（85±25）、（92±26）min，出血量分别为（159±48）、（241±56）、（290±56）mL，可见随着子宫体积的增长，患者手术时间延长、术中出血量增加，该结果与该研究结果一致，很好的证实了子宫体积过大是增加阴式子宫切除患者出血量、延长其手术时间的危险因素。故对于部分子宫体积较大的患者而言，实施阴式手术并不一定是有效的治疗手段。子宫大小对TVH手术时间与出血量也并非绝对，同时也取决于医生盆腔的解剖经验，但瘤体所在的位置便显得至关重要。部分子宫前壁下段肌瘤反折膀胱腹膜至宫颈部患者易导致下段增粗增加子宫下降的难度，术中打开直肠宫颈与膀胱宫颈进入腹腔的难度增加，手术难度加大，易损伤脏器，该结果在该研究中也得到证实[9]。故肌瘤位置处于子宫下段者需慎重实施TVH。此外，该研究还发现，除子宫大小、肌瘤所处位置外，附件手术也是影响TVH手术时间与出血量的关键原因，这可能与在切除子宫的基础上还需实施附件手术，手术步骤增加，手术时间增加，对附件组织操作增加，则出血量增加。而盆腔粘连仅仅对出血量有影响，但与手术时间无相关性，可能是因为术中发现盆腔粘连后续对粘连处进行操作，组织的切除等操作将增加手术的出血量，但粘连的分离并不会耗费较多时间，故盆腔粘连并不会延长手术时间[10]。但这一结果也取决于操作者的熟练程度与水平，若操作者熟练程度不佳，则手术时间将延长，故针对部分合并严重盆腔粘连的非脱垂式阴式子宫切除患者应由有丰富操作经验的医师进行，以缩短手术时间，减少术中失血量，增加手术安全性。

综上所述，子宫体积大、子宫肌瘤位置在子宫下段、盆腔粘连、实施附件手术是增加TVH手术风险的危险因素，临床上针对这类患者需综合考虑其情况，选择合理手术方案，以提升手术安全性与有效性。

[参考文献]

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[8] 刘萍，刘玲，王颖.影响阴式子宫切除术式实施的相关因素分析[J].山东医药，2008，48（27）：102-104.

[9] 陈寒，刘海艳，陈斌，等.前次剖宫产所致盆腔粘连对二次剖宫产出血量的影响[J].中国生育健康杂志，2017，28（4）：347-349.

[10] 赵蓉，哈春芳.探讨不孕症患者盆腔粘连的影响因素及其对输卵管再通的影响[J].中国妇幼保健，2016，31（2）：338-341.

（收稿日期：2018-08-07）