儿童17α-羟化酶缺乏症1例报告

冯荣光，成 芳，窦 蕊

(1.内蒙古自治区妇幼保健院，内蒙古 呼和浩特 010020；2.邢台市人民医院儿科，河北 邢台 054031；3.内蒙古医科大学第二附属医院功能科，内蒙古 呼和浩特 010030)

17α-羟化酶缺乏症是先天性肾上腺皮质增生症(CAH)中十分罕见的一种[1]。目前，全世界共报道大约150例[2]。本病临床常以青春期闭经和(或)高血压就诊[3]，故早期就诊于儿科并确诊的病例更是极为罕见。本文就近期收治的1例儿童17α-羟化酶缺乏症病例资料进行分析。现报告如下。

1 病历摘要

患儿女14岁。于2016年11月22日因发现血压升高2天就诊。自述11月20日因患儿反复出现双手持物时抖动家属自行为其测血压，发现血压为(170～190)/(140～120) mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。患儿无发热、呕吐等，无头痛、头晕及视物不清，无四肢麻木及乏力、瘫痪等，无皮疹、抽搐等。入院时体格检查：双上肢血压160/120 mm Hg，双下肢血压190/130 mm Hg，体重42 kg，皮肤粗糙，未见皮疹，可见双侧乳房未发育，未及乳腺小结，心音有力，心律齐，第二心音分裂，胸部及腹部查体未见阳性体征。无腋毛、阴毛，女性外阴发育幼稚，出生史无异常。智力发育无异常，家族史中其祖父有高血压病史。入院后给予苯磺酸氨氯地平片口服，并完善相关心脏及内分泌疾病检查。患儿自入院后连续口服2 d苯磺酸氨氯地平片血压未降至正常，且发现存在顽固性低钾血症，静脉及口服补钾效果欠佳。治疗期间结合患儿难治性高血压、顽固性低钾血症、第二性征不发育，且入院后实验室检查性激素水平下降，考虑为17α-羟化酶缺乏症。故给予泼尼松口服，结合补钾、降压治疗，患儿血压降至正常，血钾升至正常，病情好转，目前处于调整激素用量阶段。

检查结果：入院初生化检查结果：见表1。

表1入院初生化检查结果(mmol/L)

时间钾钠氯11月22日17：002 55142 8106 511月22日22：002 40137 6101 411月23日9：002 98139 6100 511月24日9：002 9138 2101 5

血常规：白细胞6.96×109/L，红细胞5.56×1012/L，血红蛋白121 g/L。血清皮质醇8AM 1.69 μg/dl(正常值5～25 μg/dl)；促肾上腺皮质激素8AM 316.0 pg/ml(正常值0～46 pg/ml)；神经元特异性烯醇化酶 18.9 ng/ml；促黄体生成素44.3 IU/L(正常值≤11.3 IU/L)；血清促卵泡刺激素135.0 IU/L(正常值≤13.0 IU/L)；血清睾酮<20 ng/dl；雌二醇47.2 pg/ml；催乳素34.1 ng/ml；血清孕酮8.76 ng/ml。全身血管、肾脏、肾上腺超声及头颅CT未见异常。

11月24日给予糖皮质激素治疗后复查相关检查结果：血K+：5.6 mmol/L，24 h尿中K+10.01 mmol/L，Na+15.2 mmol/L。盆腔超声未探及确切子宫及卵巢，会阴阴阜下极左右侧脂肪层各探及一粗糙不均低回声区，不除外结构不良的睾丸组织。染色体核型：46，XY。

2 讨论

先天性肾上腺增生(congenital adrenal hyperplasia，CAH)是一组由编码皮质激素合成必需酶基因突变致肾上腺皮质类固醇类激素合成障碍所引起的疾病，为常染色体隐性遗传，17α-羟化酶缺乏症是其中极少见的一种。17α-羟化酶的基因位于人类常染色体10q24.3[4]，催化孕烯醇/孕酮转化成为皮质醇的前体物质17羟孕烯醇酮、17羟孕酮，后者也是雌激素和肾上腺雄激素的前体物质[5]。因此，此类患者伴有性激素及皮质醇减低[6]，盐皮质激素醛固酮增加。17羟化酶缺乏导致的 CAH 患者性激素合成不足在女性表现为原发性闭经、外生殖器呈幼稚型；而男性由于胚胎期睾丸组织可正常分泌抗苗勒管激素( anti-mullerian hormone，AMH) ，使副中肾管退化，无子宫、输卵管出现，内生殖器男性化，又因睾酮合成不足，使外生殖器分化呈女性型，阴道呈盲端，腹腔或腹股沟内多有发育不良的睾丸[7]。所以临床表现多为原发性闭经、第二性征发育不良、高血压、低血钾等。也正因为此，表现为女性性征的患者常至青春期才被诊断，易出现漏诊。同时因17α羟化过程受阻，孕酮等底物堆积，引起去氧皮质酮、醛固酮大量增加，促进保钠排钾，出现低血钾、血容量增多，血压升高，从而抑制了肾素-血管紧张素系统[8]。17α-羟化酶缺乏症按照染色体核型可分为46，XX和46，XY。其中46，XX更加少见。46，XX表现为原发性闭经、幼稚子宫、第二性征发育缺乏。46，XY表现为女性外阴和阴道盲端，腹腔睾丸，无子宫、输卵管。目前，17α-羟化酶缺乏症的治疗仍以小剂量激素为基础，待青春期后给予雌激素或雌激素加孕激素。对于46，XY核型患者由于隐睾发生恶变的几率较高[9]，且无生育能力，故多选择手术切除隐睾。

本例患儿就诊时间相对较早，并于儿科及时确诊。患儿临床表现为高血压、低血钾、闭经、第二性征未发育，结合染色体核型结果等，诊断17α-羟化酶缺乏症明确。入院后给予泼尼松15 mg(早)、10 mg(中、晚)口服后血压控制，血钾恢复正常。此治疗方法与目前各家报道使用地塞米松治疗有差异[10]。泼尼松为短效糖皮质激素，水钠潴留及排钾作用小，结合患儿顽固性低钾血症，故认为选择泼尼松更为合理。但本病例遗憾的是患儿未能配合完成骨龄的测试，缺少了17α-羟化酶缺乏症关于骨龄落后的相关资料。

总之，发现高血压、低血钾，伴性征发育异常的学龄期或青春期儿童时均需认真、仔细查体，并需严格筛查内分泌疾病，同时多方面检查，避免漏诊或误诊。在治疗方面，除要治疗疾病及防止并发症外，也要尊重患者及家属选择性别，减少心理疾病产生。

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