三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石

高振华 王军宏 钱宏亮 吕鹏翔 王兴胜

(甘肃省白银市第一人民医院肝胆胰外科，白银 730900)

随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜的广泛应用，三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石在基层医院得到应用。本文回顾性分析2009年1月～2015年5月三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石75例的临床资料，探讨其疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组75例，男34例，女41例。年龄31～72岁，平均49岁。此次发病1～8天就诊。均有上腹痛或肩背部放射痛病史，黄疸29例，发热17例，最高体温38～40 ℃。均经腹部B超、CT或MRCP检查证实为胆囊结石合并胆总管结石。胆囊结石均为多发(直径0.4～3.8 cm)。胆总管单发结石14例(直径1.2～2.5 cm)，多发结石61例(直径0.3～2.2 cm)。胆总管直径1.1～2.8 cm，平均1.6 cm。血总胆红素升高62例，106～223 μmol/L(我院正常值3.42～20.5 μmol/L)；直接胆红素升高58例，73～197 μmol/L(我院正常值0～6.84 μmol/L)；谷氨酰转肽酶升高75例，79～367 U/L(我院正常值11～50 U/L)。1例有上腹部手术史(30年前因胃穿孔行修补术)。合并高血压9例，糖尿病3例，高血压和糖尿病3例。

入选标准：胆囊结石合并胆总管结石，肝内胆管无结石，肝外胆管无狭窄、占位，上腹部手术史≥10年，无胆道手术史。

1.2 方法

十二指肠镜联合腹腔镜手术：选择胆总管结石较小(直径<1.5 cm)或十二指肠乳头狭窄者。先乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)或球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)取石[1]，梗阻性黄疸者行鼻胆管引流(endoscopic nasobilliary drainage，ENBD)，3～5天无胰腺炎症状、淀粉酶正常后，行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。十二指肠镜无法取出结石者行ENBD，3～5天后行腹腔镜联合胆道镜手术。

腹腔镜联合胆道镜手术：MRCP证实胆总管结石较大(≥1.5 cm)或嵌顿估计经十二指肠镜难以取出，或十二指肠镜取石失败，经ENBD治疗后，行LC+腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。对胆总管较宽(≥2.0 cm)或ENBD，行LC+胆总管切开胆道镜取石，一期缝合[2]，如结石嵌顿难以去除或怀疑未取净者置T管引流，术后1个月T管造影，如明确结石残留，术后2个月经T管窦道胆道镜取石。ENBD于术后3～5天拔出。

2 结果

75例中，71例(94.7%)经双镜或三镜联合治疗成功，4例中转开腹手术。

38例行十二指肠镜联合腹腔镜手术：34例EST或EPBD取石成功(其中13例因黄疸行ENBD)，术后3～5天行LC，33例LC成功，1例中转开腹(Mirizzi综合征Ⅱ型，胆囊三角区解剖不清)；3例EST取石失败行ENBD，3～7天后行腹腔镜联合胆道镜手术；1例因结石嵌顿于十二指肠大乳头中转开腹手术。ERCP并发症：急性胰腺炎4例，血淀粉酶180～1120 IU/L，经禁食水、抑酶、抑酸治愈后行腹腔镜手术；术中十二指肠乳头出血3例。

40例腹腔镜联合胆道镜手术(包括3例EST取石失败行ENBD者)，其中2例中转开腹，均为结石较大嵌顿，胆道镜取石失败。38例成功腹腔镜联合胆道镜手术中，3例留置ENBD者均给予一期缝合，2例胆总管较宽(≥2 cm)，胆管无水肿，胆道镜下确定无结石残留，给予一期缝合，其余33例行T管引流，38例术后常规放置腹腔引流管，术后胆漏2例，腹腔引流管分别于术后12天及15天拔除，其余腹腔引流管术后5～7天拔管。33例T管引流者术后1个月T管造影，胆总管残余结石3例，术后2个月拔T管后经窦道胆道镜取石成功。

住院时间7～18 d，平均11 d。术后均无胆道损伤、出血及严重感染等并发症。71例随访1～3年，平均1.5年，术后第1年3、6、12个月复查B超和肝功能，之后每半年复查B超，均无胆总管狭窄，1例术后2年胆总管再发结石，再次十二指肠镜取石成功。

3 讨论

如何合理利用三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石，取决于胆管扩张程度、结石大小、胆管炎症程度及全身状况等综合因素。

ERCP后均有轻重程度不等的淀粉酶升高，何时LC？大多数学者选择术后3～5 d，血淀粉酶正常，患者无腹痛后行LC，但会延长住院时间，且有胆囊结石掉入胆总管的可能。血淀粉酶升高的情况下行LC治疗是否增加手术风险尚不确定，有研究[3,4]认为ERCP后即时行LC是安全的，不会增加LC并发症，但“即时”是ERCP后多长时间尚未明确。从病人安全考虑，我们ERCP后3～5 d行LC，3例EST取石失败经ENBD减黄者3～7 d后行腹腔镜联合胆道镜手术。

本组ERCP后急性胰腺炎发生率10.5%(4/38)，均为急胜水肿型胰腺炎，轻度腹痛、恶心、呕吐，血清和尿淀粉酶升高，腹部体征不明显，经腹部CT检查可见胰腺轻度肿大，周围少量渗出，均保守治疗成功；EST取石失败7.9%(3/38)，均为结石

较大且坚硬，我院无液电碎石，EST后反复网篮取石失败；十二指肠乳头出血7.9%(3/38)，电凝止血，止血后再次插管取石刺激后再次出血，用1∶10 000去甲肾上腺素生理盐水冲洗后，出血停止，术后止血药物治疗；1例因结石质地较硬且大，嵌顿于胆总管下端，反复操作网篮脱掉取出后，急诊开腹手术。EST中应注意：凝血功能障碍者需经内科治疗，凝血功能好转后行EST；对于直径≥1.5 cm取石网篮无法取出且难以破碎的结石，避免强行取石致结石嵌顿或十二指肠穿孔，应行ENBD后LCBDE取石；EST后放置ENBD，减少胆汁对切开的刺激，促进早期愈合，且为LCBDE一期缝合提供支架支撑。结石<1.5 cm者EST成功率高；如结石较大(>1.5 cm)，较硬，为避免撕脱致十二指肠穿孔、出血，应行ENBD通畅引流，改善肝功能，择期行LC+LCBDE；对于难于行ENBD者，则行LC+LCBDE。LCBDE时，如果胆总管>2.0 cm、胆管炎症较轻、胆道镜确定无结石残留，可行胆总管一期缝合，否则应置T管，避免术后结石残留、胆漏，术者可根据自己经验权衡利弊。胆漏可能与缝合技巧欠缺、胆管炎症较重、术后炎症消退出现缝线空隙等有关。残余结石与术中胆道镜应用技巧欠缺以及缺乏术中碎石设备有关。

三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石安全有效，但需要个体化评估结石特点以选择三镜治疗的顺序。在十二指肠镜治疗胆总管结石时，需具备急诊开腹手术的条件，才能在基层医院应用推广。

1 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会．中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)．中华消化杂志，2013,33(4)：217-222.

2 华玉明,王京立,倡 杨，等．双镜或三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石．中国微创外科杂志，2014，14(5)：396-397.

3 Bostanic EB，Ercan M，Ozer L，et al．Timing of elective laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrogradecholangiopancreaticography with sphincterotomy：a prospective observational study of 308 patients．Langenbecks Arch Surg，2010，395(6)：661-666.

4 梁和业，乔秀丽，王晓丰，等.ERCP后即时LC在治疗胆囊合并胆总管结石中的应用价值.胃肠病和肝病学杂志，2013,22(7)：704-705.