兖州中医院：用变革回应变革时代

文/本刊记者 刘文生

穷则思变，这家医院用自己独特的方式应对接踵而至的挑战。

七年来，这家县级中医院在发展中遇到了一次又一次的挑战。同大多数面临相同处境的县级中医院不同，它选择了一种前卫和看似冒险的方式来应对现实的困境和前景的不确定性。

关注行业动态的人想必早有耳闻或见识。七年来，来自全国26个省区市、超过1000批次的医疗机构和卫生行政部门人员前往山东省济宁市兖州区与这家县级中医院交流、学习。

交流和学习什么？这场变革与创新的缔造者——兖州区中医医院（以下简称“兖州中医院”）院长孔庆民最有话语权。

他说，七年来，兖州中医院与时代这样对话。

“先看病后付费”名利双收

“先看病后付费”在今天是一个稀松平常的概念，但放在七年前，却是颠覆性的。

时间再往前一点，是故事的真正开端。2008年，孔庆民被调往兖州市第二人民医院任院长。他面对的医院是一只病鸭子，2007年全年的业务收入只有1800万元，一座没有完工的综合楼异常扎眼。孔庆民要做的头等大事是把综合楼盖起来。当2010年这项任务完成时，政府作出了一个重要的决定：把兖州市第二人民医院与兖州市中医院合并成为一家医院。新的兖州市中医院就此诞生，孔庆民任院长。

对政府来讲，再建一个中医院成本太高，也是资源浪费，两家医院合并后，挂中医院的牌子，规模大了，影响力也大了。但对两家医院来说，却并没有联姻的欢愉和激情。两家惨淡经营的医院像两只岌岌可危的病鸭子，要相互搀扶着走路。

医护人员、病床数量等一下子增加了不少，医院的负担大幅增加，但就诊患者的数量却没有明显增加，医院站在了生死存亡的边缘。

孔庆民说，他有种置之死地而后生的感觉。

他决定走出去看看。机会很快来了。2010年11月，由《中国医院院长》杂志社主办的第四届中国医院院长年会在成都举行。孔庆民在大会上如饥似渴地吸收着各地的先进做法。一位河南院长的演讲引起了他的极大兴趣。他兴奋起来，他知道自己找到了适合当时医院发展的一个法宝。

会议结束后，他去了趟河南，目的正是看看那位院长提到的“先看病后交钱”（当时还不叫“先看病后付费”）。原来那家医院针对部分疾病和患者做了“先看病后交钱”，并没有建立完整的体系，做得不温不火。孔庆民笑了，他对那位院长说，“我一定做得比你好”。

2010年底，“先看病后交钱”正式在兖州中医院全院推行，患者在办理住院手续时，无须再交纳住院押金，只需要将医保证（新农合证）、身份证或户口本复印件交住院处，签订《住院治疗费用结算协议书》后即可住院治疗。当时，孔庆民并没有想到，这一举措会引发蝴蝶效应，推动医院不断走向变革与创新。

但无论怎样，“先看病后交钱”在当时是不可想象的。济宁市一位卫生行政部门的官员说，“老孔，你会赔死的”。他没有想到，老孔的做法将很快让兖州、济宁乃至山东卫生系统“沾光”。“先看病后交钱”改革短期内引发了社会关注，是作秀还是长远之策？患者逃费怎么办？能在全国复制吗？在一片讨论声中，“兖州模式”就此诞生。

兖州中医院登上了地方台、山东台，最后直接上了央视新闻联播。医院出了大名。济宁市下发通知,在全市推广“兖州模式”，此后原卫生部欲在全国推广这种模式，最终不了了之，这是后话。当时，全国各路媒体和医院、政府部门纷纷赶往兖州。他们看到，针对“先看病后交钱”兖州中医院建立了完整的制度，“老孔并没有赔死”。

老孔承认，推行这一改革，初衷是为了吸引患者，“是一种营销手段”。无论如何，“先看病后交钱”给患者带来的就医体验大为改善，医院赢得了良好的信誉和患者的高度信赖。这是一个双赢的局面。

“先看病后交钱”解决了医院吃饭的问题。在人员没有大幅增加的情况下，2011年医院业务量和收入均比2010年翻番。

兖州中医院院长孔庆民

城乡联合办医创造新机

解决了温饱问题后，兖州中医院又将面临下一个更为严峻的挑战。

“先看病后付费”让医院名利双收，但县域内其他医院也同步快速发展，2011年，兖州市新农合基金超支2000多万元。2012年下半年，兖州新农合办公室率先在山东推出了总额控制制度，按前三年的平均值划定每年的医保盘子，新农合尊重兖州中医院发展的事实，给医院的盘子稍微大一点，但也只能和2011年的水平持平，这样的份额显然远远不够。

兖州中医院像地里的庄稼，刚要疯长的时候，遭遇当头一棒，限高限宽。这样下去医院就得倒退，回到过去的样子。同时，兖州区域内医疗机构众多，竞争对手强大，隔壁的人民医院新院区作为政府十大惠民工程之一正在建设大楼，中医院“先天发育不足、后天营养不良”，综合能力远落后于综合医院，医院只能在停滞不前中走向凋零吗？

毫无疑问，兖州中医院又到了命运抉择的时刻。

孔庆民当然明白，兖州中医院只能走差异化的经营道路。他的眼光是尖锐的：当时全国学安徽，基层搞收支两条线，推行基药制度，出现新的缺医少药，乡镇卫生院医疗资源闲置、新农合配额闲置，发展没有动力——乡下有空间、有资源、有需求、有市场，但没人做医疗……

“如果还像以前一样，去几个专家对口帮扶，意义不大。”孔庆民决定下去办乡镇卫生院，而不是浅尝辄止。当时兖州有一个政策，新办的基层医疗机构，三年内新农合是放开的，没有限额。

但原来的乡镇卫生院不算新的，孔庆民就去争取，和新农合办主任商量。基层患者越多，医保负担越轻，把这个道理讲清楚后，新农合办同意了，可以把兖州中医院要联合发展的乡镇卫生院视为新办的机构，三年内新农合不限额。

孔庆民大受鼓舞。2012年底，兖州中医院托管了15公里外的兖州区颜店中心卫生院。打造紧密型的命运共同体并非易事，但兖州中医院有信息化法宝。孔庆民在之前的医院就做了全院全数字化，由一家企业提供HIS、LIS、PACS和电子病历四大系统，系统之间完全打通。2010年，两家医院合并之日，整个框架也搭建完毕。现在他想把信息化复制下去，建一个全数字化的乡镇卫生院，和中医院共用一个平台，资源高度共享。

兖州中医院和颜店卫生院是两个不同的行政主体，收费标准不一样，报销比例不一样，管理方式不一样，现在看起来很简单的互联互通问题，在当时却是难题。在医院和软件商的努力下，2013年初，全新的信息系统在颜店卫生院正式上线，卫生院一夜之间变成了全数字化的卫生院。两院共用一套信息系统，共享电子病历。颜店卫生院的医务人员可以像兖州中医院临床医师一样，使用无线查房系统，随时调阅、处理患者的诊疗信息，在病房里可以直接处理医嘱，管理患者。去乡镇卫生院出诊的医生，可以在卫生院的系统里了解中医院患者的状态，在线开电子医嘱，反之亦然。

同时，两院实现诊断的同质化，卫生院的心电图可直接发给中医院，由中医院医生完成报告。三大常规外的检验也都在中医院实验室完成，检验完成以后发送到病历系统，可以直接在卫生院呈现、打印。“现在讲检查结果互认，我们本身就是一个系统，不可能不互认。”孔庆民说。

信息系统打通后，乡镇卫生院相当于兖州中医院的一个分院，相当于医院开设在15公里外的门诊站点和病区站点。用孔庆民的话说，“等于医院租赁了卫生院的空间、人员、市场和医保费用”。

托管卫生院之前，又有领导提出了疑问，“做这件事有什么意义？交通这么便利，现在谁还到卫生院看病”。孔庆民的回答是，等着瞧吧，不是老百姓不去卫生院看病，不是老百姓不知道自己的病不用去大医院，而是乡镇卫生院没有把自己的医疗做好。

兖州中医院整体托管卫生院医疗系统后，派出一个执行院长专门管理医疗，并协同乡镇卫生院院长做好公共卫生工作。卫生院员工由卫生院发基本工资，中医院发奖金。在孔庆民看来，中医院的到来，不光是把卫生院建设好了，更重要的是把其运营机制激活了，原来卫生院不敢发奖金，员工没有积极性，现在有钱赚了，积极性大幅提升，连公卫人员都有奖金了，直呼中医院好。

合作后，双方人员流动密集，卫生院人员积极来中医院进修学习，中医院医生下卫生院报酬更高。有中医院专家，收费标准又低，门庭冷落的卫生院慢慢变得受老百姓欢迎起来，卫生院的日子也一下子红火起来。2014年，兖州中医院以相同的模式托管了漕河卫生院，当年该卫生院的收入几乎从零起步做到了1500万元。当地80%需要治疗的老百姓不再进城看病，在卫生院就能完成门诊和住院治疗。

孔庆民心中有本账，托管卫生院后，兖州中医院做了必要的投资，添置设施设备，改善环境。总共增加床位300张，总投资不到2000万元，而如果在医院正常开设同样的床位，则需要投资7000万元，所以医院是赚的。

把诊断终端搬到大医院

在“互联网+”的概念还没有出现，国家也没有把医联体建设提上医改日程之时，兖州中医院就探索出了在今天看来仍旧超前互联网+紧密型城乡医联体模式。孔庆民并不回避利益，他认为讲利益没有错，任何组织都有利益，只要是正当的就没有问题。兖州中医院建立的城乡紧密型医联体就是因为构建了一个利益共同体，才能长久地存在，才能自发地形成分级诊疗。

但这种模式也很快遭遇了挑战，仍旧是医保。2015年，兖州区推进三保合一，卫生院也进入限额序列，医院面临更加严格的限制，等于又是一棍子。孔庆民不解，举全市医保之力支持核心大医院的发展怎么搞分级诊疗？不给基层钱，能看病吗？有了医保支持，医院都去办乡镇卫生院，卫生院不就火了吗？老百姓不就都下去了吗？作为济宁市人大代表，孔庆民连续三年呼呼医保向基层倾斜。

无法改变政策和制度，只能改变自己。这是孔庆民一贯的思路。医联体能和下面串联，为什么不能和上面串联？

实际上，在近几年国家大力推动和支持下，大医院已经开始向基层下沉资源，基层医疗机构也有了寻求大医院支持的通道。2015年，济宁市第一人民医院推出影像远程会诊，加强和基层医疗机构的联系，帮助解决基层问题。孔庆民认为这种方式不能解决实际问题。因为基层医疗机构影像人才短缺，诊断水平差，影像专业留个本科生都难。他提出来，要换一种玩法。

孔庆民的方法是把兖州中医院的影像诊断终端搬到济宁市第一人民医院的诊断中心去，形成统一电子病历系统下的诊断。“相当于把我们的CT、磁共振等影像科室的诊断室搬到30公里外的济宁市第一人民医院，我们的诊断人员也跟过去，我们这边操作、扫描、拍片，那边生成图像，做诊断。诊断结果进中医院的电子病历系统，患者在中医院的门诊大厅就可以打印片子和报告。”

济宁市第一人民医院非常认同这样的模式。该院除了中医院的诊断人员，还有自己的专家参与影像诊断。中医院没有磁共振诊断人员，干脆就全权委托诊断，中医院为其人员发工资。目前，两院心电、CT、磁共振都打通了。

“这样就把所有的疑难病例过滤到济宁市第一人民医院了。这才是医联体。”孔庆民说，他告诉济宁市第一人民医院，“你们多招研究生，我发工资。我们留不住，你们留。”在他看来，如果济宁市所有基层医院都像兖州中医院这样做，济宁市第一人民医院完全可以把影像中心独立出来，办成一个第三方影像中心，整个区域的影像诊断人员都到那里工作，就像开了一个诊断车间。

这样的设想与国家鼓励第三方影像中心发展的思路不谋而合。孔庆民说，医联体该往上走还得往上走，下一步三级医院门诊量要下降，其实现在门诊已经在下沉了。“济宁市第一人民医的门诊就在兖州中医院啊。”