臧堃堂治疗痹症思路及药对运用经验❋

梁裕琪，袁立霞

(南方医科大学，广州 510515)

臧堃堂是中国人民解放军第一军医大学专家组成员，教授、主任医师、博士研究生导师(文职一级、专业技术二级)，中央军委保健局保健医生，享受政府特殊津贴，第二批全国名老中医师承制导师。其幼承家学，熟读岐黄、张仲景、李时珍及历代医籍经典，悬壶济世60载，对痹症的治疗有独到的认识。臧堃堂认为，痹症是由于体内阴阳气血虚损，外感风寒湿热之实邪，或正虚日久，痰浊、瘀血内生，正邪搏结，闭阻经络，营卫凝滞，导致气血停滞而发病。临床多以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节肿大灼热为症状，相当于现代医学中的强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎、痛风等。在辨证与辨病的基础上，臧堃堂巧用“对药”，通过药物之间协同配伍、取长补短、减轻毒性、提高药效，临床效果甚佳，现将其辨治思路浅析如下，以飨同道。

1 风邪为首，合而为痹，祛风通络

痹症是一个临床慢性顽疾，中医多认为风寒湿杂至是痹症形成的致病因素。风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。风寒湿热之病邪为患，各有侧重并互相影响，然臧堃堂指出风为百病之长，寒湿热邪多附于风侵犯机体，且风善行而数变，寒热湿邪随风游走，侵害人体各部。初起痹症临床多见全身多关节多脏器病变，且症状遇风寒发病或加重。臧堃堂指出，痹症初起虽为风寒湿夹杂侵犯机体所致，但以风邪为主，各痹也皆以风邪为首，故治痹必以祛风通络为先，风除则各邪随风而去。临床上，多选用祛风散寒通络之品，然亦提出使用该类药物时要佐以扶正，避免过于辛温伤阴，再配合辨证加入除湿、散寒、清热等治法，阻止病情向重症方向发展。

1.1 独活配羌活

羌活辛苦性温入膀胱、肾经，善行气分。《本草汇言》谓其：“功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气，发散风寒风湿”[1]，可利关节、止疼痛。且其芳香之气浓郁，既能走经亦能入络，擅行上焦而理上，能升散足太阳膀胱经的游风，直上巅顶，横行肢臂，善治上半身的痹痛。独活辛苦微温，入足少阴肾经，善行血分，搜经除风，能祛风胜湿、宣痹止痛，其气清而香，升中有降，行下焦而理下，能通行气血，温养营卫之气，疏导腰膝、下行腿足，治疗下半身的痹痛。二药气味一清一浊，相伍为用，疏风通络，无论病在气分或邪在血分皆可兼顾，以通行周身上下之经络，治一身上下之风寒湿，除全身之痹痛及关节之难伸。

1.2 秦艽配威灵仙

威灵仙辛咸温入膀胱经，辛散善走性猛急，可宣通十二经络，被誉为风药之宣导善走之品。此药既可透肌达表，祛在表之风邪，又能宣壅导滞，化在里之痰湿，通络止痹痛，为治疗风湿痹痛的要药。秦艽性味辛苦微寒，入胃、肝、胆经，其辛能宣散，苦能燥湿，寒能清退虚热[2]，为风寒湿痹痛、筋脉挛急之必用药，二药共用，增强祛风湿、通络止痛之效。威灵仙以疏宣通利、走窜消克为主，较燥烈猛急易伤阴分；而秦艽为风药中的润剂，质润而不燥，擅引导湿热下行，一温一寒、一燥一润，相辅相成。

2 气血亏虚，诸痹不已，益气和营

痹症虽由风寒湿热邪杂至而成，但正气亏损、腠理空虚是痹症发病的内因。正气亏损、风寒湿热之邪侵入机体，久滞于经络关节之间，致营卫不和、气血阻滞不畅、经络闭阻、肢体筋脉拘急失养为痹症发病的基本病机。臧堃堂认为气血乃人体之根本，循行全身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，若营卫不和无以御邪入侵，气血亏虚无以营养滋润机体，便易发病。临床上患者常表现出正虚邪犯的症状，易疲倦乏力、动则大汗、面色无华等，皆为气血亏虚之发病根本所致。

在治疗痹症时，不论早、中、晚期，臧堃堂常注重调补气血，使气血旺盛通畅，经络和畅，恢复人体的正气，更利于祛邪。同时还指出，在痹症初期祛邪药结合适当的益气补血之品，可延缓病情的恶化。

2.1 黄芪配当归

黄芪甘温纯阳归肺脾两经，可壮筋骨、益元阳、擅补卫气。且气盛则能生血，血旺则能载气养气，故言黄芪即为补气圣药又为生血要药。当归甘平柔润，归肝、心、脾经，擅补血行血而止痛。《景岳全书·本草正》言：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。[3]”二者相须为用，阳生阴长，有形之血随无形之气而生，气旺则血生，血生则载气，起气血同补之功效。对于正虚邪恋无力鼓邪外出者，能扶正固本、滋养生化之源，增强机体的驱邪之力。治风先治血，血行风自灭，在祛致痹之邪的基础上，益气活血可疏通经络，使气血畅通、清利关节痹痛。

2.2 桂枝配白芍

桂枝辛温而散，走表调卫、温通阳气，使阳气通畅而不伤营血；且桂枝色赤，入血分而通血脉，通经络而养营血，可舒筋脉的拘挛、通利关节的痹阻。芍药酸寒而敛，入里调营，可补血敛阴、通血痹、消坚积，对于营血失养而致的肢体痹痛用之尤宜。二药相配一气一血，内疏厥阴，调和营卫气血，起缓急止痹痛之效；一散一敛，一开一合，解肌表、温卫阳、通经络，助风药驱邪外出。正如《医宗金鉴》曾精辟地指出：“桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。[4]”

3 内舍脏腑，肝肾为主，滋补肝肾

痹症日久不愈，复感风寒之邪，病邪便会内侵而累及脏腑。《素问·痹论》有曰：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。[5]”臧堃堂认为，脏腑功能受损可导致人体机能失调，营卫受损，御邪能力下降，易于复感风寒湿热邪造成痹病的恶性循环。但臧堃堂也指出，在痹症中诸脏腑受累及其对疾病的影响以肝肾为要。肝藏血主筋，其华在爪，肝血不足，外被风寒湿所侵入，便损其筋脉发为痹痛。肾藏精主骨，《圣济总录》有云：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹”“肾脏气虚，外邪杂至，脚膝缓弱，腰脊不可转侧，曰加疼痹。[6]”外邪内侵，损伤人体之精血导致筋脉骨节失养，致使疾病发展加重，尤其病侵渐久肝肾功能受损严重，筋骨进一步损伤。临床多表现为骨质疏松或关节变形，形成纤维强直、骨性强直，严重影响患者的生活质量甚至丧失劳动能力。

痹症日久，随经络深入筋骨可成顽痹。此时病在筋骨以肝肾亏虚为主，故臧堃堂提出在痹症中晚期，应选用滋补肝肾之品补肾护骨，修复骨组织，改善关节功能，同时补肝肾之药多为守而不走，可更大程度地维持辛散之品的祛邪效果，尽可能地控制疾病发展，恢复患者的劳动能力。

3.1 补骨脂配菟丝子

补骨脂辛甘大温，可祛寒散结，入肾、脾经，补益肝肾，温化肾阳之功显著。且本品“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”[7]。菟丝子甘辛和平，性温而不燥，滋而不腻，补而不峻[8]入肝肾经，既能补肾壮阳健筋骨，又能强阴益精养肌肉，两药相须为用，同入肝肾一温一平，使药效虽温而不燥，虽补而不腻；且菟丝子益三阴而强卫气，补骨脂助命火而暖丹田，相互配伍则阴阳互补，共奏温肾阳、益精气、暖肝脾之功。

3.2 熟地黄配细辛

熟地黄味甘，性微温，入心、肝、肾经，为补血生精、滋肾养肝之要药。正气乃固卫御邪之动力, 但需以阴精为其养分，而熟地黄为浊中浊品，可补肝壮肾、肝肾阴精得补，则振奋一身活力，可祛致痹之外邪。且熟地黄能通利血脉、解筋脉失养所致的屈伸不利、拘急疼痛。细辛为辛温之品，入肺、肾经，其气味香窜，升散之力较强，可上行巅顶发散在表之风寒；又可下行温肾，散肾经之风寒，用于风湿痹痛的

治疗，效果显著，为宣通内外、发散风寒之要药。二药伍用，一守一走，一滋一散，熟地的滋腻为细辛之辛散所制；细辛的辛散又以熟地的滋腻制之，相互制约，互展所长，起补真阴、养肝肾、填骨髓、止痹痛之妙用。

4 痹者闭也，痰瘀为重，化痰祛瘀

痹病日久，元气损耗严重，气虚不能养血，致使血运无力，痰湿败血瘀滞经络。年老或久病患者气血不足、肝肾亏虚明显，正气亏虚，津液输布、运行、排泄发生障碍，聚而为痰。臧堃堂指出痰瘀多是痹症的病理产物，进而为邪，互结于筋络关节间，会加重病情使之缠绵难愈，临床多见病情日久不愈、关节肿痛时轻时重、关节屈伸不利、强直畸形、舌质暗或有瘀斑、脉涩等。故臧堃堂认为久痹除注重祛风散寒、益气活血、滋补肝肾等药物的使用外，还需佐以化痰祛瘀之品；用药喜用虫类药，使血无凝著，宣通气机，加强搜剔经络、化痰祛瘀之功效。然虫类药物效力峻猛走窜不守，故告诫晚辈此品亦随症加减，不可滥用误用，否则可出现各种毒副反应。

4.1 白芥子配蜈蚣

白芥子为辛温之品，归肺胃二经，擅搜剔经络筋膜间的痰瘀，可祛痰散结、利气消肿。痰在胁下，非此不能达，其化顽痰之效显著。蜈蚣辛温，走窜之力强，可内达脏腑、外通经络，宣通气血凝聚之处。白芥子配伍蜈蚣，善搜剔经络关节，解气血痰瘀，既能外达经络又可内通筋骨，无所不至，增强祛风止痛、化痰祛瘀之力。

4.2 续断配虫

续断辛苦而温，辛温补肝，苦温补肾，为少阳阳明火土之气化，可调养筋脉之不足，散血脉之壅滞且强筋壮骨。虫性味咸寒，能活血散瘀，消癥破坚。《长沙药解》说其“善化瘀血，最补损伤”[9]，破而不峻，能行能和，气血虚弱之人亦能使用。二药配伍，能通行血脉，以增破瘀之力，且二药有补益之功效，对于年老体弱久病之人，其损伤正气之力也相对较低。

臧堃堂指出，痹症的病理特点是虚实夹杂，其发病机理一方面为风寒湿热痰瘀，初期以风寒为主，中晚期以痰瘀为重；另一方面则离不开气血阴阳亏虚，脏腑虚损。因此，痹症初期治疗以疏风通络为首，兼以调养阴阳，益气养血，扶正以祛邪；中晚期根据病情变化，治宜化痰祛瘀、调补肝肾。并根据上述治法使用一些针对性的药对，在治疗上取长补短、提高疗效。但也强调痹症的治疗惟辨证与辨病相结合，研究病情变化中各症状的关系，探索诊治用药规律，才能相得益彰，疗效显著。

参考文献：

[1] 倪朱漠.本草汇言[M].北京:中医古籍出版社,2005:47.

[2] 郭建生,陈士伟,刘敏雯.臧堃堂运用药对经验[J].光明中医,2011，8(1):35-36.

[3] 张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994:639.

[4] 吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006:12.

[5] 马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京:人民卫生出版社,1998:620.

[6] 赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1962:479-480.

[7] 缪希壅.神农本草经疏[M].上海:上海古籍出版社,1991:12.

[8] 李兆福,亓峰,熊启良,等. 药对在痹症治疗中应用规律举隅[J]. 中华中医药杂志,2014，29(9):2823-2826.

[9] 黄元御.长沙药解[M].北京:中国中医药出版社,2016:50.