卢苏辨治子宫腺肌病合并不孕症经验❋

穆笑娜，卢 苏

(1.南京中医药大学附属医院，南京 210029； 2. 江苏省中医院，南京 210029)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是由子宫内膜的腺体与间质侵入子宫肌层生长所引起的一种良性疾病[1]，表现为经量过多、痛经、不孕等。现代医学的治疗主要包括药物治疗或(和)手术干预，然而手术往往难以完全将病灶切除。另外，术后复发、宫腔黏连、不良妊娠等风险使得外科治疗在本病的治疗中受到限制。术后联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗出现的闭经、失眠、潮热、性欲减退、骨丢失等不良反应，也影响着育龄女性的身心健康及生活质量。子宫腺肌病属于中医学“癥瘕”“痛经”“不孕”范畴，故从整体出发，辨证施治，以期改善子宫腺肌病合并不孕症患者的自然或辅助妊娠结局。卢苏教授总结多年对本病的诊治经验，认为肾虚瘀结是子宫腺肌症的主要病机，提出益肾化瘀、缓消癥瘕、调周助孕、心理疏导等一整套该病的主要治法，现将其对本病的认识及治疗经验探析如下。

1 病因病机

子宫腺肌病属于中医血瘕(癥)范畴，血瘕之名首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，详见于《诸病源候论》，是妇科常见的疑杂顽固的病证之一。“血瘀”是血瘕的病理基础，外邪侵袭、情志内伤、素体因素，或手术损伤等导致脏腑功能失调、气血失和、冲任损伤，使部分经血不循常道而逆行，以致“离经之血，留而为瘀，积而成瘕”。

1.1 肾虚瘀结，阳虚为本

肾藏精主生殖，为先天之本，先天禀赋不足或后天房劳多产、大病久病致使肾气受损，肾阳虚亦即天癸中阳水之不足，冲任通畅乏力以致瘀结不得温化而生经行腹痛，有形血瘕阻滞冲任、胞宫、胞脉，冲任不能相资，两精不能相搏而不能成孕。诚如《济阴纲目·卷之五·积聚癥瘕门论妇人八瘕所因》云：“……因生积聚，如怀胎状……岁月久，即不复生子也……血瘕者……此病令人无子，疗之，瘕当下则愈”[2]，指出癥瘕严重日久会导致不孕症。卢苏认为肾阳虚乃病机关键所在，临床上我们观察到此类患者BBT高温相偏短，也是肾阳偏虚的有力佐证，而阳虚为害，一方面导致经血不得溶解，经行不畅，不通则痛；其次阳虚气化不利，湿浊潴留机体，日久变生癥瘕。

1.2 肝郁脾虚，湿热瘀结

《济阴纲目·卷之六·求子门》：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。又如脾胃虚弱……饮食顿减，使气血无资生之地，何以得成胎孕？[3]”“血瘕”阻塞，气机郁滞，血瘀气滞可互为因果，既影响月经周期中阴阳消长转化，又影响经期瘀浊排出，加重瘀血内结；若脾气虚弱，既不能统摄血液又不能排出瘀血，加重血瘕发展。疾病进展，若湿(痰)热之邪与余血搏结阻滞冲任胞宫，久而为瘕，或瘀血内阻，酿生湿热，瘀血湿热胶着难解，变生湿瘀或瘀热互结之证，旧血不去，新血不得归经，病情迁延不愈实难受孕。

2 治法述要

卢苏认为，本病的治疗需针对疼痛、孕求意愿、病变程度结合既往的治疗情况，立足血瘕变化的特点以及症状的轻重缓急制定个体化方案。主张“两步走”理论，即先以益肾化瘀方非经期服用补肾助阳、化瘀消癥为本为缓，经期安神定痛汤温经化瘀、活血止痛为标为急；待瘀结化疼痛缓再从整体观念出发，治以补肾调周助孕，因此分为专方治疗、调周治疗，而临证时多为两者结合运用。

2.1 益肾化瘀，缓消癥瘕，专方治疗

卢苏总结多年临床经验，自拟益肾化瘀方非经期服用：川续断、炙黄芪、五灵脂、蒲黄炭、延胡索、莪术、合欢皮、紫丹参、石见穿、皂角刺、昆布、鬼箭羽、炙甘草。方中续断补肾助阳、活血化瘀、标本兼顾；炙黄芪补气行血、顾护脾胃；五灵脂、蒲黄炭、莪术、丹参、昆布活血化瘀、消癥散积；延胡索、合欢皮解痉止痛、安定心神；石见穿活血化瘀、清热利湿；鬼箭羽行血通经、散瘀止痛，用药化繁为简，共奏益肾化瘀、缓消癥瘕之效。

2.2 以痛为急，分清轻重，辨证治疗

痛经时温经化瘀、活血止痛为急；痛经剧烈发作，佐以解痉止痛药全蝎、蜈蚣、地龙、葛根、五灵脂；经行不畅、血块较多者酌加化瘀消癥药莪术、山楂、丹参、赤芍、花蕊石；兼气滞者疏肝解郁、化瘀止痛，合用逍遥散合膈下逐瘀汤。兼气虚者补气温阳、化瘀止痛，合用圣愈汤；兼湿热者以制苍术、黄柏、生薏苡仁清利湿热、化瘀止痛。

2.3 血瘕变化，调周助孕，分期而治

卢苏秉承国医大师夏桂成心-肾-胞宫轴理论及补肾调周法，顺应月经各期阴阳消长及“血瘕”变化特点，注重经间排卵期及经前期整体论治，恢复与提高阳长运动，维持高温相的形式与时间。补肾调周助孕用于痛经得到较好控制后，经后期阴长阳消，内在瘀结随之增长，宜滋阴奠基、活血化瘀，用归芍地黄汤；经间期重阴必阳，经前期阳长阴消，此二期胞宫内瘀结均有所化解，BBT上升为高温相，宜补肾助阳、温煦胞宫，用补肾促排汤、助阳消癥汤，此二期服药时间选择每日的上、中午，力求阳药阳时服，达到时相来复的优势，有助于体内阳的恢复；经行期瘀结阻碍经血排出，血妄行而瘀浊留，宜温经活血、化瘀通经用安神定痛方和膈下逐瘀汤。

2.4 求子心切，从心论治

受家庭及传统观念的影响，不孕症本身及其治疗均会造成患者情感和心理压力，从而影响患者的生活质量[4]，患者在临床上表现为心情烦躁、紧张焦虑、思虑过度等心火偏旺、心气不舒之证。所谓“欲补肾者先宁心，心宁则肾自升”。卢苏特别重视情绪调节、心理疏导，用药常选莲子心、钩藤清心安神，合欢皮、广郁金、丹参等疏肝宁心、解郁安神；若夜寐不安酌加夜交藤、酸枣仁养心安神，青龙齿重镇安神。心气舒，心火降，胞脉畅，月事顺，受孕有望。

3 典型病案

李某，女，35岁，2016年12月10日因“进行性痛经2年，未避孕1年未孕”初诊：14岁初潮，5～7 d/28～35 d，量多色红、夹血块，每于经期前1 d腹痛难忍，2年来痛经进行性加重，痛剧恶心欲吐。末次月经2016年11月26日，量多色红有血块，痛经。26岁结婚，0-0-1-0，末次人流2014年10月12日。就诊时患者经周第15天，有再次生育的要求且未避孕1年未受孕，平素腰膝酸软，心烦口干，夜寐欠安，纳可，二便调，舌质淡紫，苔薄黄腻，脉弦。妇科检查示子宫增大如球状，质地稍硬，阴道B超提示子宫腺肌症，CA125∶65U/ml。西医诊断子宫腺肌病合并不孕症，中医诊断癥瘕病，辨证属肾虚血瘀、心肝火旺证。方药益肾化瘀方加味：川续断10 g,炙黄芪10 g,五灵脂10 g,蒲黄炭10 g,延胡索10 g,莪术10 g,莲子心6 g,合欢皮10 g,紫丹参10 g,石见穿15 g,皂角刺6 g,鬼箭羽10 g,炙甘草3 g，14付水煎服，非经期服用，每日1剂。安神定痛汤加味：延胡索10 g,小茴香6 g,钩藤10 g,合欢皮15 g,青龙齿15 g,紫丹参10 g,赤芍药10 g,五灵脂10 g,花蕊石10 g,川续断10 g,益母草15 g，7付水煎服，经期服用，每日1剂。服药期间嘱患者暂避孕。

2017年1月3日二诊：服药后腹痛明显缓解，血块减少，夜寐不安，大便偏稀，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦。就诊时经周第9天，观察患者BBT高温相仅维持11 d，给予助阳消癥汤7付经前服用：当归10 g,白芍10 g,菟丝子10 g,淫羊藿10 g,紫石英10 g,川续断10 g,盐杜仲10 g,淮山药10 g,牡丹皮10 g,紫丹参10 g,炒白术10 g,广木香9 g,青龙齿15 g。经期继服安神定痛汤7付，经后继服益肾化瘀方7付。

2017年1月27日三诊：诉腹痛，经行血块均减少，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。给予助阳消癥汤+安神定痛汤+益肾化瘀方各7付分别于经前-经期-经后继续服用。嘱患者服药期间仍做好避孕措施。

2017年2月17日四诊：患者诸症好转，此时以调周助孕法，正值经周第9天，按经后期论治滋阴养血。方药归芍地黄汤：炒当归10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山药10 g,山萸肉6 g,熟地12 g,炒丹皮9 g,茯苓10 g,怀牛膝10 g,桑寄生10 g,广木香9 g，每日1剂，水煎7剂分2次服。此周期嘱患者不再避孕，适时同房。

2017年2月24日五诊：带下量增多，见拉丝样带下，纳寐佳，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。经周第14天按经间期论治，补肾调气血。方药补肾促排卵汤：炒当归10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山药10 g,熟地10 g,丹皮6 g,茯苓10 g,山萸肉9 g,川续断10 g,菟丝子10 g,五灵脂6 g,红花5 g，7付水煎服。

2017年3月3日六诊：经周第21天，基础体温升高5 d，按经前期论治补肾助阳，助阳消癥汤，药用同前，7付水煎服。

2017年3月10日末诊：经行第2天小腹坠胀不适，腰酸，大便稀，纳寐佳，小便调。患者此时瘀结已有所化解，处于备孕状态不宜使用过多破血动血之品，给予活血化瘀轻剂，以调经止痛。方药五味调经汤：炒当归10 g,赤芍10 g,五灵脂10 g,艾叶6 g,益母草15 g,泽兰10 g,川续断10 g,丹皮10 g,杜仲10 g,木香9 g,生山楂10 g,川牛膝10 g，常法煎服。

如此调周治疗3个月后，患者经调痛缓，复查妇科阴式彩超示子宫较前缩小，附件未见明显异常。2017年6月10日自测尿妊娠试验阳性，后给予益肾安胎保胎治疗。2017年7月30日超声检查提示胎心搏动良好。

按：此患者系既往人工流产导致胞宫胞络受损，余血未净，积久为瘀，留而成瘕，应月经周期气血阴阳的变化而生长渐大，瘀血内阻，不通则痛，冲任阻滞，日久不孕，辨证属肾虚血瘀、心肝火旺之证，以自拟方平时服用。方中续断补肾助阳，五灵脂、蒲黄炭、石见穿、鬼箭羽活血化瘀、消癥散积；延胡索、莲子心、合欢皮清肝宁心、解郁安神；经期以安神定痛汤控制疼痛，力求化瘀和调周并行，疼痛明显缓解，给予调周助孕法，经前补肾温通。给予助阳消癥汤加广木香、青龙齿调理脾胃，重镇安神；经期给予活血化瘀轻剂，五味调经散；经后活血化瘀、滋阴养血，给予归芍地黄汤；经间期气血氤氲，活血化瘀促排，给予补肾促排卵汤。同时安定心神、情志疏导贯穿治疗始终，精充瘀化，交会得时，胎孕乃成。

4 讨论

子宫腺肌病作为临床常见病，其严重影响育龄期女性的身心健康以及生育能力。卢苏认为本病发病以肾阳虚为本、血瘀为标，分兼肝郁气滞、脾气虚弱、湿热蕴结而治，强调从“心”论治的重要性，治疗应有缓急轻重，临床常用益肾化瘀方。本方集益肾助阳、清热化瘀、安神定痛于一身，用药精专，效如桴鼓，肾、心、肝、脾同治，结合调周法治疗缓解痛经之急，化解癥瘕之苦，提高临床受孕率，改善妊娠结局，安全性高，值得临床总结并推广。

参考文献：

[1] 张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004:749.

[2] 武之望,杨丽芸.济阴纲目[M].北京：人民军医出版社,2009:146-148.

[3] 武之望,杨丽芸.济阴纲目[M].北京：人民军医出版社,2009:189.

[4] HSU P Y, LIN M W, HWANG J L, et al. The fertility quality of life (FertiQoL) questionnaire in Taiwanese infertile couples[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2013, 52(2):204.