吴颢昕辨治中风的思路与临证经验❋

柴 毅，吴颢昕

(南京中医药大学，南京 210046)

吴颢昕是南京中医药大学教授、博士研究生导师，南京中医药大学中医脑病学基础实验室主任、中医基础理论与内经教研室主任，从事临床、教学、科研近30年，在中风疾病诊治方面累积了丰富的经验。本文就其辨治中风的思路与临证经验总结如下。

1 病因病机

中风又称卒中，是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病。吴颢昕认为，中风常发生在慢性潜隐性退变基础上，其致病因素虽复合多端，但总以血运不畅、瘀阻脑窍为基本病机，而瘀阻脑络是中风的病理基础。缺血性中风实为瘀血阻窍，病在脑络，治当重在化瘀通络。而出血性中风的发生总由各种诱因导致脑络瘀阻骤然加重,或使血液运行加快,难以通过狭窄的脑络而致血溢脉外，因此瘀阻血行、血溢脉外是出血性中风发病的关键。血蓄于脑是出血性中风的病理中心，出血性中风之所以危重,亦在于血液蓄积于脑中，血留于脑内为患,故出血性中风的治疗重点在于尽可能快速去除脑中蓄血[1]。

2 论治经验

2.1 辨期循法，以瘀为枢

吴颢昕在诊治中风病时，重视对其发病期的辨识。卒中急性期系中风发病2周以内者，常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，此时应当注重瘀血血肿的程度及继发性脑损害。稳定期为中风发病2周以上，主要表现为肢体功能障碍，如偏瘫侧感觉和运动功能障碍，精神、认知障碍，言语功能障碍和吞咽功能障碍等，当着重改善脑部血液循环，促进代谢[2]。《内经》认为中风病变部位主要在头部。《素问·脉要精微论》云：“头者精明之府”，中风病引起的猝然昏倒、神志不清等临床表现乃是由于各种原因导致气血逆乱于脑。如《素问·玉机真藏论》云：“春脉如弦……其气来实而强，此谓太过……太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾。”出血证治当活血化瘀兼止血，《素问·阴阳应象大论》言：“定其血气，各守其乡”；瘀血证治当活血化瘀，即《素问·阴阳应象大论》所谓“血实宜决之”。因此，对于卒中急性期与稳定期的治疗均应以活血化瘀为基本治法。《医宗必读》言：“治风先治血，血行风自灭。”吴颢昕从始至终均以活血化瘀法治疗中风，亦将“流血不腐，腐血不流”的学术观点应用于中风治疗。血是水谷精微所化生，是人体重要的营养物质，主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，运行于血脉之中，内以濡养五脏六腑，外以荣润四肢百骸。血运畅通一方面可濡养脏腑经脉，脉道畅通无阻，脉管薄厚有度弹性有节，气血运行正常；另一方面可促进代谢产物的排出，此所谓流血不腐。若血行不畅，血脉瘀阻，或经脉失养，五脏六腑机能减退；或血中代谢废物留而不去，久而腐变致病，甚则成为离经之血，成为中风隐患，此所谓腐血不流。此外，若因某种原因导致离经妄行，血溢脉外；或血行不畅，瘀滞内停，形成出血、血瘀等病症，则活血化瘀法的具体体现亦有不同。正如《医学心悟》所谓“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”中风急性期症状表现为真头痛，即头痛持久而遍及全头部,多属于脑实质病变,与蛛网膜下腔出血等引起的颅内压增高而致头痛相似,为危重病症[1]。《内经》有“不知人”“仆击”“僵仆”等描述。如《素问·厥论》云：“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眴仆……太阳厥逆，僵仆。”此外尚有呕血、大便失禁的症状，如《素问·举痛论》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”吴颢昕认为此皆瘀毒为病，故以清毒活血化瘀为大法；稳定期常以半身不遂、语言不利、口等为主要表现。如《素问·生气通天论》云：“有伤于筋，纵，其若不容。”《素问·风论》言：“风之伤人也……或为偏枯。”此类患者往往年高体衰，或久病体虚，或长期服药损耗正气，只可缓图不得急于求成。宗王清任《医林改错》之理：“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气若。元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣……若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并……无气则不能动，不能动名曰半身不遂。”以益气活血并重为法，令补气药与活血药配伍，动静结合，相得益彰。

2.2 泻肺补肾，变理缓急

中风基本病机总属阴阳失调、气血逆乱，其病位在心脑，常与肺肾亦密切相关。《素问·五藏生成》云：“诸气者皆属于肺”，经肺生成的宗气能灌注心脉以推动血液运行；肺朝百脉主治节，肺气有助心行血之功。然肺为娇脏，覆盖于心之上。病理上，心之变动易波及于肺。中风之急性期实乃心脑气血乖戾，易影响肺之功能异常，或肺气不利或瘀血阻肺而见突发气急、胸痛咯痰血等。急当清泻肺体，以复肺金收敛之德，方能使水气输布，营血通利，痰清肺愈。现代医学表明，脑出血后肺部感染为最常见的并发症之一，如急性肺损伤可通过炎症反应历经3～5 d而诱发，临床表现为不同程度的呼吸窘迫、气促、发绀等，严重者可导致死亡[3]。《素问·脉解》云：“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也”，提出肾虚可致昏迷、肢体运动失常以及言语障碍。肾主纳气，肺主气的作用依赖于肾气的摄纳潜藏。若肾不纳气，则肺主气司呼吸的作用也不能正常发挥。肾藏精，此精除先天生育之精外，还有真水真火之义。真水真火的交互运动，为生命的原动力。若肾精一亏则摄纳无权，水火失济，动力匮乏。肾虚虽贯穿中风发病全过程，但在缓解期中其成为主要矛盾，当补益以复肾之坚，方能使真水真火闭藏无可泄露，阴阳交济，继而为生命提供原动力。泻肺补肾，是急则治标、缓则治本在中风病中的具体应用，临证时当结合中风分期以及疾病的标本缓急。

2.3 快攻慢养，易药除症

吴颢昕以上述治疗大法为指导方针，在中风急性期以自拟双根清脑汤为主方随证加减，稳定期以补阳还五汤加水蛭粉为主方化裁。双根清脑汤由葛根、板蓝根、郁金、凌霄花组成，具有清毒活血化瘀之效。方中葛根发散而升，载药上行脑府，领诸药直达病所，以风药治中风有同气相求之意。其性凉可绝血热妄动之弊，其辛之能散能行可助津血运行布散，其甘可缓病之急，兼防布津行血过于猛烈并延长药物作用时间，其生津液之功可防化瘀破血之弊，此外清泻阳明之火在中风急性期具有重要地位。《本草汇言》言葛根为泻胃火之药也。阳明经多气多血，循行于头面部，故用葛根清泻脑部逆乱之气血。板蓝根苦寒入心经，清热解毒、凉血。《本草便读》言板蓝根“能入肝、胃血分”。中风乃心脑同病，胃经气塞血壅于脑，肝阳暴涨冲脑，而板蓝根所治之症又偏于人体上部，故用之清心肝胃血分之毒，与葛根相伍，共奏清脑凉血解毒化瘀之功；郁金辛苦而寒，《本草纲目》言之“治血气心腹痛……失心颠狂蛊毒”，其舒散之中寓有降泻，寒凉而不遏，清心凉血破瘀不至凝塞血脉，舒气运血止痛不至冲逆于脑；更用凌霄花行血凉血驱瘀兼顾养血以防伤血之患，以其祛风之功用于中风，不仅有“治风先治血”之理，尚有“风行血自通”之意，两者相反相成、互为根本，其酸性之敛尚可防血溢脉外。谨守病机，药精致密，用于中风急性期，旨在快速驱除脑中蓄血。全方未用芳香开窍之品，却得以醒脑回神，可见其理法之深，构思之妙。补阳还五汤伍水蛭粉则具有补气、破血、通络之功效。补阳还五汤出自王清任之《医林改错》，功用益气活血通络，为益气活血代表方。方中重用生黄芪补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，瘀消而不伤正为君药。配以当归活血和血通络，且有化瘀不伤血之妙是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助归活血祛瘀通络；地龙通经活络，力专善走，周行全身以行药力均为佐药。但从用药配伍和剂量上看，其活血药物的运用略显力薄。经吴颢昕临证反复观察发现，补阳还五汤与活血止痛或活血调经药或活血祛瘀等药物配伍治疗稳定期中风，往往取效较慢，对病理产物的治疗效果欠佳，特别是瘀血常固着难除，瘀血不去病情容易反复发作且难以取得满意疗效。破血消癥药以药性峻猛、走而不守为特点，主治瘀血时间长、病情复杂严重等疾病。水蛭属破血消癥药，不同于其他药品。张锡纯在《医学衷中参西录》中言水蛭“原为噬血之物，故善破血……但破瘀血而不伤新血”，故而选用水蛭既可增强破血逐瘀之功，较为快速地改善固着之血瘀诸症，又可防其再度耗伤正虚之体。再者，以水蛭研粉为散小量吞服，可达到缓图久治之目的。

《灵枢·本藏》曰：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”对于中风，吴颢昕多以上述主方为底随证灵活加减。如兼有脾胃虚弱，同四君子汤加减；兼有心神不宁、神志异常，常合柴胡加龙骨牡蛎汤加减；见痰热内蕴合温胆汤加减；有痰瘀互结、蒙蔽清窍见证者加石菖蒲、茯苓、远志等化痰开窍；胃火炽盛、见便秘腹胀气粗者合礞石滚痰丸；手足拘挛者酌情加入白芍或赤芍等。

此外，吴颢昕治疗中风常与辨病相结合，根据疾病自身特异性整体综合治疗中风。如兼有高血压病者当补益肝肾、平肝息风，合用天麻钩藤饮加减；兼有心律失常者当益气复脉，合用生脉饮加减；有中风后抑郁症者当理气解郁，合用越鞠丸加减等。

2.4 调适起居，严控摄食

对于中风，应当把平素调护与药物治疗视为同等重要的位置。起居无常、食饮不节、情志不调等均可导致中风的发生或复发。吴颢昕临证每每告诫患者宜清淡饮食，不可过食咸味，不宜过饱，戒烟酒，特別强调要适当运动以及保持心情舒畅。

3 典型病案

殷某，男，71岁，2015年9月26日初诊：主诉2 d前突发右侧肢体活动不利。2015年9月24日因劳累突发右侧肢体活动不利，无法行走，只可他人背负，伴口角歪斜、言语不利、头晕目眩等，CT提示尚未有明显病灶，曾服用阿司匹林治疗。近因活动受限，病仍难改善，欲以中药治疗前来就诊。症见右侧肢体活动不利，双手震颤，言语蹇涩，吐声低微，倦怠乏力，头晕昏沉，面红易怒，时测血压144/70 mmHg；舌淡苔薄黄腻，舌体右歪，舌下络脉黯紫怒张，脉弦滑。既往有高血压、糖尿病病史，中医诊断中风(辨证属肝阳上亢、痰瘀阻络)，西医诊断脑梗死，高血压三级，治宜益气养阴、平肝息风、清毒凉血、逐瘀化痰。处方：葛根30 g，板蓝根10 g,生牡蛎(先煎)30 g,凌霄花(包煎)10 g,炒赤芍10 g,明天麻10 g,钩藤(后下)10 g,炒山栀10 g,益母草15 g,杜仲10 g,生甘草10 g,炒黄芩10 g,广郁金10 g,川芎10 g,地龙10 g,泽泻10 g,炒白术10 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱患者安静卧床，保持情绪平和，饮食清淡，限碳水化合物摄入量，多饮水。嘱患者近期做MRI检查。

2015年10月8日二诊：患者服用上方7剂后，病情控制稳定，可搀扶行走，血压有降，头晕减轻，言语稍感清晰，且未出现服药不适。视其舌下络脉仍黯紫怒张，舌淡苔薄黄腻，苔腻已趋变薄，舌体右歪稍有回正，脉弦滑，治以益气养阴、清毒凉血、逐瘀化痰。处方：葛根30 g,板蓝根10 g,生牡蛎(先煎)30 g,凌霄花(包煎)10 g,炒赤芍10 g,川芎10 g,地龙10 g,炒白术10 g,泽泻10 g,车前草10 g,怀牛膝15 g,鬼箭羽30 g,黄连6 g,豨莶草30 g,仙灵脾15 g,金银花10 g,蒲公英10 g,生石膏(先煎)30 g，14剂水煎服，每日1剂。

2015年10月22日三诊：药后病情稳定，MRI提示右侧基底节压脑梗塞，血压110/60 mmHg，精神食欲尚可，神志清晰，舌下络脉黯紫明显减轻，余无异常，舌淡苔薄白，脉弦细涩。治以益气养阴、活血通络、补益肝肾善后。处方：生黄芪50 g,知母10 g,葛根30 g,生牡蛎(先煎)30 g,炒赤芍10 g,川芎10 g,地龙10 g,桃仁10 g,红花6 g,钩藤(后下)10 g,明天麻10 g,泽兰10 g,泽泻10 g,车前草10 g,炒黄芩10 g,制杜仲10 g,仙灵脾15 g,生甘草6 g,怀牛膝10 g,桑寄生10 g,水蛭10 g(单包)，14剂水煎服，每日1剂。将水蛭研粉装胶囊每日3 g服用。

按：患者年事已高，素体气血已有虚损，有高血压糖尿病病史，又因过度劳累突发中风，加之临证表现当属中风急性期，吐声低微、倦怠乏力是气虚之候，头晕昏沉、血压高涨、面红易怒为肝阳暴涨、挟痰湿上冲；舌脉为痰热瘀互结阻窍之象，故诊断中风肝阳上亢、痰瘀阻络，治宜益气养阴、平肝息风、清毒凉血、逐瘀化痰。方取双根清脑汤清毒活血化痰，天麻钩藤饮平肝息风兼以补虚，赤芍凉血散瘀，川芎、地龙活血通经，配以泽泻、白术利湿化痰，生牡蛎清热化痰且益阴敛阴潜阳，同时加以生甘草清热解毒化痰，调和诸药。另嘱加强护理和监控，强调中风调护的重要性。二诊三诊患者病情控制稳定，趋于好转且渐转至稳定期，虚象瘀象较为凸显，加大益气养阴、活血祛瘀之力，主以补阳还五汤加水蛭粉益气活血破瘀。另配黄芪、知母、怀牛膝等益气补肾养阴；仙灵脾补肾阳、强筋骨、温通气血，用于全方亦有“阳中求阴，阴中求阳”之意；鬼箭羽、桃仁、红花、水蛭活血化瘀以善后，又嘱家属务必做好调护工作。随访患者至今，血压控制良好，可独立行走数百米，舌下络脉之象已近似常态，诸症均除。

参考文献：

[1] 吴颢昕. 《内经》论中风揽要[J]. 中华中医药学刊, 2000(1):7-9.

[2] 张光昇. 中医药治疗中风病综述[J]. 中国民族民间医药, 2013, 22(15):96-97.

[3] 冯维龙, 赵明祥, 吴珊. 脑出血后肺组织炎症损伤情况的研究[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2006, 9(2):9-11.