基于“阳明为阖”论治围绝经期综合征❋

方传明，谢春光△，高 泓，史年刚，周明阳，晁 俊，钟 文

(1. 成都中医药大学,成都 610071； 2. 成都中医药大学附属医院,成都 610072)

随着生活节奏的加快与老龄化的进展，围绝经期综合征日益严重困扰着广大女性。相较于西医的激素补充治疗等方法，中医药治疗显示出疗效确切、副作用少的优势[1]。历来各家探讨围绝经期综合征的病机多从肝肾亏虚、冲任不足或心肾不交立论[2]，鲜有人从“阳明为阖”的理论来阐释。而阳明胃脉恰好是该证上焦亢盛的心火与下焦亏虚的肝肾冲任之外被忽视的中间一截。胃脉功能的失常，即“阳明阖折”，是围绝经期综合征发生发展的的关键进程，是其机中之机，也是下手治疗的关键，兹不揣固陋将之摘出与同道分享。

1 “阳明为阖”之源流

“阳明为阖”出自《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“阖”通“合”，杨上善谓：“胃足阳明脉令真气止息，复无留滞，故名为阖也。[3]”王冰注曰：“阖者所以执禁固之权。[3]”而胃脉则从头走足，以通降为顺，因此“阳明为阖”指胃脉内收与通降气机之功能。

若其功能受损即“阳明阖折”，则一方面下焦宗筋不荣而为“痿”，另一方面气无止息、气机上逆而为 “悸”。如《灵枢·根结》指出：“阖折则气无止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。”王冰说“阖折则气无所止息，悸病起，故悸者皆取之阳明。[3]”

2 “阳明为阖”之生理意义

中医理论认为，冲脉的盛衰决定着女子脐生殖机能的盛衰。如《素问·上古天真论》说：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”而冲脉的盛衰与气机运转实由足阳明胃脉所决定。只有在胃脉发挥“阳明为阖”的正常功能状态下，冲脉的气血蓄溢与气机升降才能正常运行，现详述如下。

2.1 阳明盛则血海满

《黄帝内经》(以下简称《内经》)谓“胃为水谷之海，气血生化之源，脏腑经络之根。”而冲脉为“经脉之海”“血海”，其所藏精血虽在直接层面上看是从肝肾满溢而来，但在根本上无非亦是由脾胃化生而来，因此《女科经纶》曰：“太冲属阳明，为血之海。故谷气盛则血海满，而月事以时下也。[4]”只有阳明胃脉功能正常，冲脉才能气血充盛，为月事提供物质基础。

2.2 阳明降则冲脉顺

在经脉循行上，冲脉与足阳明胃脉合于气街。《素问·骨空论》说：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。”《灵枢·经脉》谓足阳明“入气街中”。至于《难经·二十八难》则更直接说：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。[5]”此外，《针经指南》载“公孙通冲脉”，而公孙为足太阴脾经络穴，通于足阳明胃经，也从另一方面说明阳明与冲脉的密切关系。

冲脉要正常发挥“月事以时下”的功能，除了需要“血海满”之外，还需要经气的下行。而不论是《内经》还是《难经》都指出，冲脉的运行方向是向上的，因此惟有依靠与之直接相会的阳明脉才能实现冲脉气血的下行。由此可知，只有阳明胃脉的通降之性正常，冲脉的运行才能顺畅正常。

综上所述，“阳明为阖”是冲脉的气血基础与气机运行的主导因素。故而叶天士说：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”[6]，旗帜鲜明地提出了“冲脉隶于阳明”的主张。

3 “阳明阖折”之病理意义

围绝经期综合征常有的潮热汗出、面赤、烦躁易怒、心悸失眠等症状，从直接层面上看固然是肝肾阴血亏虚、冲任衰败，导致阴虚于下、阳亢于上的表现。但若看得更深一层，则会发现阳明阖折是其机中之机，在该证的发生发展中起重要作用。

3.1 阖折则冲脉不荣

胃为水谷之海、后天之本，若后天之本衰弱，则冲脉血海乏源。因此，“五七，阳明脉衰”正是“七七，任脉虚，太冲脉衰少”发生的关键[7]。有人据此提出用补益阳明津气的办法来延缓女性生殖机能的衰老，改善围绝经期妇女的生活质量[8]。需要注意的是，胃气虚衰不仅使气血化生不足，另一方面也会导致痰湿内生，使疾病呈现更复杂的虚实夹杂状态，也使下手治疗更加棘手。

3.2 阖折则冲气不降

围绝经期妇女肝肾亏虚，封藏失司，肝阳容易上升。而“冲脉上隶阳明，下连少阴”[9]，肝阳往往挟冲脉而上逆，即叶天士所谓“阴虚阳动，冲脉任脉皆动”。而“冲隶阳明，厥阴对峙”，阳明胃脉的阖降之性正是制其冲逆之力的关键，是气机的“中流砥柱”。若“阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣”[10]，而“阳明不阖，洞若空谷，厥气上加，势必呕胀吞酸”[11]。结果就是肝风肆虐，冲气上攻，变生百病，或攻胃为呕逆、吞酸，或攻心为心烦、心悸、失眠，攻头则面赤、眩晕、头胀等发为围绝经期综合征诸证。由此可知，阳明阖折正是围绝经期综合征发作的关键病机。

4 通补阳明复阖降的治法方药

“阳明为阖”是阳明胃脉功能状态正常的概括，其实现需要胃脉体用皆全。因此在治疗上，一方面需要补阳明脉之衰，一方面通降阳明之气，通补兼施方能两全其美。

通补阳明需要根据胃脉偏衰的区别灵活选用益胃气、填胃阴、通胃阳等方法。一是通补胃气，叶天士在此选用张仲景大半夏汤去蜜加茯苓为正治之方，药用人参、半夏、茯苓。恰如叶天士所说：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，则非通剂矣。[12]”二是通补胃阴，用金匮麦门冬汤为主，以麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣味甘性平填补胃阴，再用半夏辛散降逆；三是通补胃阳，药用人参、茯苓、干姜、高良姜、附子等[13-15]。腰膝酸软加熟地黄、白芍、狗脊、牛膝，心烦加栀子、淡豆豉、黄连，呕逆加代赭石、厚朴，头胀加菊花、钩藤，头晕加天麻、钩藤，面赤加桑叶、丹皮，盗汗加五味子、重用桑叶，便溏加砂仁、陈皮,失眠加酸枣仁、龙骨。

5 典型病案

马某，女，45岁，会计，2016年3月22日初诊：患者以睡眠不佳1年余、加重2周来诊，主诉无明显原因出现睡眠不佳、入睡困难、多梦易醒，乏力，背心冷，畏冷，潮热，易汗出。腰左侧发酸，下肢酸胀。口中黏，大便偏稀，每日1次。言语急切，却殊无头绪，焦虑貌。月经周期尚可，经量少。舌淡红苔薄白水滑，脉两寸关弦细，两尺弱。诊断围绝经期综合征、失眠，辨证属阳明阖折、血虚肝旺兼有痰饮。处方：生晒参10 g，茯神(朱砂拌)30 g，法半夏20 g，炙甘草5 g，煅龙骨20 g(先煎)，煅牡蛎20 g(先煎)，熟地黄10 g，白芍10 g，当归6 g，大枣3枚，陈皮10 g，砂仁3 g(后下)，炮姜6 g，黄连3 g，狗脊10 g,3付水煎服,每日1付分温3服，早晚饭后及睡前各1次。

3月26日复诊：患者诉服前方后睡眠转佳，多梦易醒、背心冷、乏力、腰酸、下肢酸胀、口黏等症状大有缓解。尤其是平素自己觉冷时则气紧哮鸣，首诊未能提及却也大大缓解。大便仍偏稀，舌脉同前。用前方略加减数次而安。

按：本案是很典型的围绝经期综合征，失眠是其最常见症状之一。本案从直接层面看，肝血不足的表现很明显，如多梦易醒、焦虑、乏力、腰酸、下肢酸胀等症状，都是肝血少不能涵养神魂与躯壳的表现，脉细尺弱也是下焦空虚之征。

但寸关脉弦以及口黏便稀则提示阳明阖折在其中起重要作用。脉弦为肝气鼓动，反映在寸关上，则表示其气机已上攻至上焦，阳明阖降失司已不言而喻。口黏、便稀为湿盛之征，阳明胃土运化失常显然。背心冷为痰饮之象，《金匮要略》认为：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”舌体大，苔水滑亦明示水湿为患。

因此，在本案治疗上要抓住疾病的“机中之机”，以通补阳明为下手要点，否则若直接下手补肝血，势必中焦满闷、血未生而湿更重。故本案起手用人参、半夏、茯神通补阳明，再用龙骨、牡蛎质重之品镇气降逆安神，用熟地黄、白芍、当归、大枣养血柔肝，陈皮、砂仁、炮姜制其滋腻、温散痰湿，少少佐用黄连以清心(茯神用朱砂拌也具清心之功)，狗脊能补肾强腰为对症用药，治其腰痛理法方药合拍，故取效甚显。

6 结语

综上所述，阳明阖折不仅是围绝经期综合征上盛下虚状态中易被忽视的中间环节，更是其发生发展的关键因素，机中之机。基于“阳明为阖”理论探讨围绝经期综合征，是对该症中医认识的进一步丰富。通补阳明以补其虚、降其气也是围绝经期综合征治法的进一步拓展，有助于提高临床疗效。

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