大柴胡汤治疗心系疾病的临床体会❋

汪东东，朱翠玲，闫奎坡，孙彦琴

(1. 河南中医药大学，郑州 450000； 2. 河南中医药大学第一附属医院心内科，郑州 450000)

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，是柴胡剂群重要组成之一，由柴胡、黄芩、白芍、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄8 味药物组成，主治少阳病未解、邪入阳明经化热之证[1]。自张仲景创立此方后，一直得到后世医家的推崇，其配伍巧妙、药效卓著，现多用于肝胆疾病、脾胃疾病及心脑血管疾病，虽病因不同只要病机趋于一致，均可从少阳阳明并病论治，体现了异病同治的辨证论治思想。朱翠玲教授系河南中医药大学第一附属医院心内科主任医师，教授，硕士研究生导师，全国优秀中医临床人才，一直致力中医药防治心血管疾病的基础与临床研究近30年，特别是应用经方治疗心血管疾病有独特见解，现结合病例浅析其运用体会。

1 高血压合并失眠

案1：孔某，男，65岁，初诊：1月前无诱因出现失眠入睡困难，梦多，平素心烦急躁时有头痛眩晕，口干口苦，纳可，小便调、大便偏干，舌红苔黄腻、脉滑数有力。BP138/90mmHg，既往有高血压病史5年，口服卡托普利1片，血压控制尚可。诊断不寐，辨证属少阳相火兼阳明腑热证，治宜清泄肝胆、通下里热，给予以大柴胡汤加减：柴胡20 g,黄芩12 g,枳实8 g,半夏15 g,大黄5 g,白芍15 g,栀子20 g,淡豆豉15 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,竹茹10 g,酸枣仁30 g,夏枯草20 g,山楂20 g,茯神20 g,甘草6 g，7付水煎服。嘱低盐低脂饮食，畅情志。

二诊：睡眠质量明显好转，口干口苦，纳可，二便调，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，BP120/80mmHg。前方去大黄加党参10 g，7付水煎服。之后随访患者恢复常人睡眠时间及质量，将卡托普利减至半片后，血压控制可。

按：本患者平素心烦急躁、头痛、眩晕，为邪郁肝胆，邪热循经上犯，扰乱清窍；而口干口苦、大便偏干、舌红苔黄腻、脉滑数有力，为化燥伤津、阳明腑热内结，“胃不和则卧不安”，乃少阳、阳明两经邪热内扰所致，治宜清泄肝胆、通下里热，方用大柴胡汤加减。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成，以柴胡、黄芩、半夏、白芍和解少阳，调畅气机以调肝胆热郁，枳实、大黄轻泻阳明腑热，以泻代清；辅以栀子、淡豆豉、竹茹清宣中焦郁热，以舒少阳气机；佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁等安神之品以养心神。二诊时腑气已通，易大黄为党参，以小柴胡汤加味调达少阳枢机、清泄肝胆，使郁热得泄，三焦气机条畅，症除病解。

2 冠心病

案2：患者张某，男，61岁，初诊：1年半前无明显诱因出现心前区隐痛，伴胸闷气短、无乏力，部位在胸骨后持续不缓解，含服硝酸甘油后缓解不明显，至郑州市某三甲医院就诊，诊断“冠心病， 不稳定性心绞痛”，行冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，术后常规服药，效果一般。10 d前劳累后胸痛及后背疼痛，伴气短、无胸闷乏力，每次持续1 h，含化硝酸甘油不能缓解，伴腹胀满、口苦、纳一般、眠可、小便调、大便偏干。现口服镁铝匹林片、盐酸地尔硫卓片、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片、麝香保心丸。舌红苔黄厚腻，脉弦滑，BP134/86mmHg。既往有冠心病 PCI术后、高脂血症、支气管哮喘等病史。诊断胸痹，辨证属痰浊壅盛、心脉闭阻证，治宜豁痰宽胸、活血通脉，给予大柴胡汤化裁：柴胡20 g,黄芩12 g,半夏8 g,枳实10 g,白芍20 g,大黄5 g,苍术10 g,厚朴10 g,山楂20 g,甘草10 g,延胡索12 g，7付水煎服。嘱低盐低脂饮食，畅情志，勿劳累，如有不适及时随诊。

二诊：胸痛症状好转，但曾劳累后出现胸痛，30 min后可自行缓解，口苦、腹胀满基本消失，纳眠可，小便调，大便稀，舌红苔薄黄腻，脉弦滑，BP127/90mmHg。前方去大黄，半夏加至15 g，延胡索减至10 g，枳实易为枳壳12 g，加丹参15 g、党参12 g、黄连5 g，10付水煎服。

三诊：胸痛症状明显好转，时有劳累后出现胸痛，疼痛程度减轻，持续十几分钟自行缓解，无口苦、腹胀，纳眠可，二便正常，舌红苔白腻，脉弦滑，BP130/84mmHg。前方去延胡索，白芍减至15 g，易党参为人参6 g，加桂枝15 g、干姜6 g、车前子15 g，7付水煎服。随访半年内患者可日常劳作，时有劳累后出现胸痛，持续数分钟逐渐缓解。

按：本患者形体发育良好，肌肉丰满，体格健硕，肤色偏黑或干燥，颈部短粗，胸部前后径大致相当，声音洪亮，上腹角偏宽，按压上腹及胁肋部肌肉有紧张感、抵抗或疼痛，大便偏干，舌红苔黄腻，脉弦滑有力等特点。正如张仲景大柴胡汤相关条文强调的“心下急”“心下痞硬”“按之心下满痛”。若上腹部肌肉松软，按压无不适则非大柴胡汤证[2]。朱翠玲称之为“大柴胡汤体质”，以中老年人居多。患者胸痛彻背、气短为邪闭心脉，胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机；腹胀满，口苦，大便偏干，舌红苔黄腻，脉滑数，痰瘀壅塞中焦，腑气不通。正如《类证治裁·胸痹》：“胸痹……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背”， 证属痰浊壅盛、心脉闭阻，治宜豁痰宽胸、活血通脉，方用大柴胡汤化裁，加用苍术、厚朴、延胡索等以助豁痰理气宽胸之功。二诊时腑气得通，使痰瘀之邪有出路，因大黄泻下力强，故易为黄连清泄郁热，并加党参、丹参如案1，以小柴胡汤加味使三焦气机条畅，胸阳舒展则症减病轻。三诊时症状大减，因痰据心胸，胸阳痹阻，病延日久，耗气伤阳，用人参、桂枝、干姜等益气温阳之品以培本。

现代研究也认为[3]，长期服用大柴胡汤可抑制动脉硬化发生,其机制可能与抑制血管壁平滑肌细胞表型改变作用、降低血脂、抗脂质过氧化、抑制主动脉细胞间黏附分-1(ICAM-1)、核因子-kB(NF-kB)表达有关。因此，运用大柴胡汤治疗心系疾病是有证可依的。赵军[4]运用大柴胡汤为基础方辨证治疗冠心病，显示大柴胡汤加减具有明显减轻冠心病心绞痛症状、改善心电图等临床疗效。

3 慢性心力衰竭合并肺部疾病

案3：患者张某，男，77岁，初诊：4月前因受凉后出现胸闷气喘、心慌、咳嗽、咳黄白黏痰伴乏力，自服药物(具体不详)治疗后症状无缓解。2月前就诊于郑州市某三甲医院，行胸部CT检查，诊断“肺部感染”，给予头孢抗炎治疗后未见明显好转。1月前出现咳嗽、咯痰、胸闷气短症状加重来我院住院治疗，经治后好转出院。3 d前因受凉上述症状再发加重，并伴有双下肢水肿，症见胸闷、气喘、心慌、咳嗽、咯痰，痰质黏稠色黄，痰中无血丝，口干咽燥，口苦，口中黏腻，腰膝酸软，烦躁，纳眠可，大便干，每日2～3行，小便正常。舌质暗红少苔，脉细数，心率112次/min，BP142/68mmHg，听诊双肺呼吸音粗，可闻及病理性支气管肺泡呼吸音，双下肢水肿。既往有冠心病病史，诊断心衰病，辨证属气阴两虚、心血瘀阻证，治以益气养阴、活血通脉。方药：大柴胡汤加味：柴胡15 g,黄芩12 g,枳壳12 g,半夏15 g,白芍15 g,大黄3 g,蝉蜕10 g,姜黄12 g,僵蚕12 g,山茱萸20 g,苦杏仁15 g,山楂20 g,黄芪15 g,太子参20 g,生地黄15 g,甘草8 g，5付浓煎服。嘱避风寒，勿劳累，少饮水。

二诊：症状较前减轻，咳嗽咳痰较前缓解，足踝部肿胀明显减轻，纳眠可，二便正常。前方去大黄3 g，加百合15 g，太子参加至30 g，7付浓煎服。

三诊：症状明显好转，咳嗽咳痰明显缓解，足踝部肿胀基本缓解，纳眠可，二便正常。前方百合加至30 g，加石斛15 g、玉竹20 g、肉苁蓉20 g，10付浓煎服。随访1年患者上述症状得以控制，时有受凉后发作，门诊随诊后给予中药调理。

按：结合本患者咳嗽咯痰、痰质黏稠、色黄等临床表现，若组方以化痰止咳平喘之类药物为主，病必不除。此病系外邪侵袭，失治误治，太阳传至少阳，入里化热，耗伤津液，此时当辨大便难与不难，若难者知热结在里，病及阳明，可攻之，为大柴胡汤证，加之素体阴精亏虚，应攻补兼施，顾护阴液，给予大柴胡汤加味。《伤寒论》：“太阳病过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”全方以柴胡、黄芩、半夏、白芍调达少阳枢机，清泄肝胆郁热，枳实、大黄通泄阳明腑实，因肺与大肠相表里，下焦得通，则肺复宣发肃降之功。加之三焦气机条畅，水精四布，五经并行，故口干咽燥、大便干、双下肢水肿等症状减轻。方中含有升降散，其中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降调和气血、宣泄三焦气机，共奏解郁宣透、降火泄热之功；佐以黄芪、太子参、生地黄、山茱萸等益气敛阴之品，扶正祛邪。二诊时下焦腑实已通，去大黄加重益气养阴之品。三诊时症减病轻,仍继用温阳益气养阴之品以培本。

中医认为，心气虚是心衰病的发病基础，若心气不足、鼓动无力则致瘀血痰饮水湿内停，病久渐累及心阴、心阳。本患者素体阴精亏虚，加之年事已高阳气不足，不能抵御外邪而发病，失治误治，迁延日久，因虚致实，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”， 故先清泄肝胆郁热，通泄阳明腑实，后温阳益气养阴。

4 结语

临证时抓主证就要摆脱现代医学诊断的束缚，运用中医思维辨证论治，就要从张仲景原文入手，结合临床总结大柴胡汤证主证。从寒热特点、头颈部、胸腹部、饮食情况及脉象进行归纳，将“往来寒热、呕逆、郁郁微烦、胸胁满、心下痞硬、按之疼痛、发热、下利”概括为大柴胡汤主证[5]，即少阳郁热兼阳明里实证，此为一也；大柴胡汤体质如案2，此为二也。

以上三则医案朱翠玲均从邪入少阳、枢机不利、伴阳明腑实(热)的病机入手，以大柴胡汤为基础方，随腑气得通后邪热有出路，易泻下力强的大黄为党(人)参，继以小柴胡汤加味调达少阳枢机，使三焦气机得通，五脏六腑各司其职，全身气血冲和，病安从来。但心血管病患者往往合并高血压病、高血脂症、糖尿病等基础病，有些患者应用西药控制不佳或副作用明显而间断服药，根据朱翠玲用药经验，心慌气短者加用甘松、苦参、黄连、太子参，头晕头痛者加用天麻、葛根，胸中窒、郁郁微烦者加用栀子、淡豆豉、丹参，失眠、心烦急躁易怒者加用龙骨、牡蛎、酸枣仁、佛手、姜黄、延胡索、郁金、茯神，可佐用蝉蜕、僵蚕升清阳。综上所述，将大柴胡汤应用于现代心血管疾病治疗有理可依，疗效显著。临床患者病情复杂时，应将大柴胡汤与其他经方合用并适当加减进行治疗，亦能收到满意的疗效。

参考文献：

[1] 刘敏,闫军堂,王庆国. 谈大柴胡汤方证要义及临床应用[J]. 辽宁中医药大学学报,2016,18(9):150-153.

[2] 丁红平. 大柴胡汤运用体会[J]. 河南中医,2016,36(3):397-398.

[3] 王佑华,吴申,周端. 经方治疗动脉粥样硬化相关研究进展[J]. 中医研究,2013,26(2):73-77.

[4] 赵军. 大柴胡汤加减治疗冠心病临床疗效观察[J]. 内蒙古中医药,2017,36(4):25.

[5] 刘旭东,赵桂芳,何庆勇. 何庆勇运用大柴胡汤经验[J]. 世界中西医结合杂志,2016,11(3):316-318.