重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择

于 松

（凤城市中心医院外五科，辽宁 凤城 118100）

急性胰腺炎是由胆道疾病、酒精、高脂血症等多种原因引起胰酶激活而发生的急性炎症，具有发病急、病情进展快、并发症多等特点，常伴其他器官功能性病变，特别是重症急性胰腺炎病情更为凶险，预后更差。资料显示，急性胰腺炎的总体病死率为5%～10%，而重症急性胰腺炎的病死率则达到36%～50%[1]。本研究旨在探讨重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年6月至2017年6月82例重症急性胰腺炎患者，均根据《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》诊断帮助结合问诊、影像学诊断及血尿淀粉酶检查等证实，其中男43例，女39例，年龄22～75岁，平均年龄（45.94±7.93）岁，病因：酒精性37例，胆道性21例，高脂血症11例，原因不明13例。所有患者均行外科手术治疗。

1.2 方法：手术指征、时机及方式：①早期重症胰腺炎伴随腹腔间隔室综合征的患者，经积极保守治疗无效，腹腔内压仍超过2.45 kPa，在B超引导下经皮穿刺引流。②胆源性重症急性胰腺炎合并胆道梗阻的患者行ERCP+EST+鼻胆管引流；③感染性胰腺及胰周组织坏死并伴发多器官功能障碍综合征的患者，并发、假性囊肿、包裹性胰腺坏死或急性坏死后胰腺及胰周液体积聚，合并感染的患者，一般在发病4周后行外科介入，行开腹手术清除坏死胰腺、穿刺引流、假性囊肿内引流等处理。

2 结 果

本组成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），其中3例死于术前感染并发多器官功能衰竭，5例死于术后2周内并发多器官功能衰竭，1例死于感染性包裹性胰腺坏死，家属拒绝手术。存活的患者中9例并发非感染性假性囊肿，予以保守支持治疗后治愈；13例并发感染性包裹性胰腺坏死，6例经穿刺引流治愈，7例引流效果欠佳，行开腹手术治愈。本组住院时间25～74 d，平均（42.73±5.39）d。

3 讨 论

重症急性胰腺炎为消化科常见急症，病因多，并发症多，病死率高，预后差，对患者的生命安全危害很大。目前，业内基本主张个体化的综合治疗理念，而外科干预作为综合治疗中的一部分，对于指征与方式的选择仍是人们争议的热点。通常当患者存在以下情况时需进行外科干预，包括：①胆源性重症胰腺炎合并胆道梗阻；②保守治疗时出现胰腺、胰周组织坏死并继发感染；③经规范的保守治疗后，病情持续恶化，或多器官功能衰竭加重；④暴发性胰腺炎，脏器功能进行性损害，合并腹腔间隔室综合征与腹内压增高；⑤胰腺无菌性坏死或假性囊肿，继发感染，消化道压迫症状或其他局部并发症；⑤不能排除存在其他急腹症。

重症急性胰腺炎的第1个死亡高峰期为发病早期，第2个死亡高峰期为中后期，ICU综合治疗能够帮助患者度过因全身炎性反应综合征带来的第1个死亡高峰，而因全身感染期与残余感染期带来的第2个死亡高峰期的度过则有赖于外科干预[2,3]。

重症急性胰腺炎的外科干预方式较为丰富，除了传统的开腹手术，还有近年日益成熟的微创技术。传统的开腹手术的目的是清除坏死组织，引流出有毒物质，降低腹内压，将胆源性胰腺炎病因予以解除，基本原则是简化手术。微创手术包括B超引导下经皮穿刺引流、腹腔镜手术、内镜治疗，与传统开腹手术相比，创伤大大减小，安全性明显提高。其中内镜技术被认为是早期胆源性胰腺炎的首选[4]。B超引导穿刺引流可快速将积脓引出，可减少开放性手术的实施。腹腔镜技术可帮助人们进行腹腔减压、留置引流、清除坏死组织等，对早期重症急性胰腺炎有重要意义。但无论是那种方法都存在一定的优点与缺点，在胰腺炎综合治疗理念迅猛发展的当下，完善外科干预治疗是不可忽视的一项重要课题，在制定治疗方案时应杜绝一概而论、一个模式、一蹴而就。近来来，“渐进式手术”得到提倡，即首先选择创伤小而简单的方法，逐步过渡到创伤较大的方法[5]。

本研究结构显示，本组82例成功治愈73例（89.0%），死亡9例（11.0%），死因包括多器官功能衰竭、感染性包裹性胰腺坏死。本组住院时间25～74 d，平均（42.73±5.39）d。提示，外科干预对重症急性胰腺炎的作用是不容忽视的，把握手术指征，选择个体化的手术方式，可有效改善患者的预后。